Аденома

Аденома

  • Доброкачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия. Может возникать в любом органе, где представлен железистый эпителий. Течение и клиника процесса зависят от особенностей локализации, темпа роста и размеров аденомы.
  • Аденома гипофиза, например, представляет собой опухоль из клеток аденогипофиза (передней доли) и локализуется в области турецкого седла.
  • Аденома предстательной железы — доброкачественная опухоль предстательной железы.

Симптомы

  • Клинически эти заболевания проявляются совершенно различно.
  • Аденома представляет собой четко очерченный и отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Реже она имеет форму полипа на тонкой ножке или широком основании (аденоматозный полип).
  • Гистологически аденомы имеют соединительнотканную строму и эпителиальную паренхиму. Последняя может сохранять способность к продукции секрета (например, коллоид в аденоме щитовидной железы, нейтральный жир в аденоме сальных желез и прочее). Секрет аденом может накапливаться, в результате чего в них образуются кисты. Такие опухоли носят название цистаденом или аденокистом.
  • Характер соотношения в аденоме эпителиальных и соединительнотканных структур, а также форма и локализация железистого эпителия в опухоли являются основанием для тканевой классификации аденом.
  • Трабекулярная, или солидная, аденома характеризуется наличием компактных тяжей железистых клеток, которые разделены очень тонкими прослойками соединительной ткани. Тубулярная аденома состоит из узких каналов, выстланных кубическим или призматическим эпителием, в центре которых обнаруживается секрет. Альвеолярная, или ацинозная, аденома возникает за счет концевых отделов ветвящихся желез. Аденома с преобладанием соединительнотканной стромы называется фиброаденомой.
  • Механизм развития аденом в целом изучен недостаточно. Однако в большинстве случаев удается проследить первичные нарушения в балансе гормонов — регуляторов функции железистого эпителия.
  • Возможно развитие аденом, связанное с первичным поражением гипоталамуса и вторичным вовлечением в процесс тканей аденогипофиза. Далее последовательно возникают гиперплазия, аденоматоз и аденома. Ряд аденом развиваются в результате гипоталамической гиперстимуляции гипофиза вследствие первичного снижения активности периферических желез внутренней секреции — гонад и щитовидной— при гипогонадизме и гипотиреозе.

Аденома предстательной железы

  • В связи с непосредственной связью развития аденомы простаты (доброкачественная гиперплазия предстательной железы) с возрастом (старше 45 лет) можно сделать вывод в пользу дисгормональной природы аденомы простаты. Это подтверждает и экспериментальное воспроизведение ее у животных.
  • Рост ткани предстательной железы и последующее развитие ее гиперплазии связаны с превращением тестостерона в его более активный аналог дегидротестостерон в железистых клетках простаты. Возрастное угнетение синтеза тестостерона в яичках и коре надпочечников приводит к повышенной секреции гонадотропного гормона аденогипофиза. Наряду с этим активизируется превращение тестостерона с низкой активностью в его более активный метаболит.
  • Симптомы нарушения проходимости мочевыводящих путей при аденоме простаты развиваются благодаря нарушениям уродинамики. Их происхождение связано с тем, что аденома растет и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать простатическую часть мочеиспускательного канала. Последний становится более узким, длинным и искривленным, что обусловливает нарушение акта мочеиспускания.
  • Как компенсирующее явление увеличиваются в размерах мышцы мочевого пузыря (детрузора). При последующем росте аденомы приподнимается шейка мочевого пузыря. Кроме того, могут сдавливаться устья мочеточников, что приводит к расширению вышележащих отделов мочевыводящих путей.
  • Вследствие нарушений мочеиспускания в мочевом пузыре возникает повышенное давление. Это в свою очередь в сочетании с его неполным опорожнением приводит к перерастяжению и последующей атонии пузыря.
  • В результате атонии и дилатации верхних отделов развиваются пузырно-мочеточниковлоханочные рефлюксы. Их следствием являются восходящий пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.

Аденома гипофиза

  • Различают гормонально-активные и гормонально-неактивные аденомы гипофиза.
  • Гормонально-активную опухоль подтверждают ярко выраженные симптомы или синдромы, характерные для гиперсекреции того или иного гормона. Кроме того — повышенная концентрация этого гормона в сыворотке крови. Встречаются пролактиномы, соматотропиномы, кортикотропиномы, тиреотропиномы, гонадотропиномы и смешанные формы.
  • Гормонально-неактивные аденомы гипофиза клинически проявляются только по достижении ими больших размеров, которые обусловливают сдавление окружающих структур мозга. При этом появляются соответствующие симптомы. В зависимости от размера различают микроаденомы (диаметром менее 10 мм) и макроаденомы.
  • Клинические проявления гормонально-активных аденом гипофиза складываются из совокупности эндокринно-обменных нарушений, офтальмоневрологических и рентгенологических симптомов. Эндокринно-обменные нарушения чаще бывают связаны с гиперстимуляцией органа-мишени, например гиперкортицизмом или тиреотоксикозом. Также влияет степень повреждения окружающих опухоль тканей аденогипофиза.
  • Пролактинома у женщин характеризуется развитием синдрома галактореи  и аменореи. В ряде случаев пролактинома проявляется одним из симптомов — например, только галактореей или нарушениями менструального цикла. Однако чаще отмечается сочетание этих симптомов, ведущих к бесплодию.

Около трети женщин с пролактиномами страдают также от нерезко выраженного гипертрихоза, умеренного ожирения, акне, себореи, нарушений в сексуальной сфере:

  • аноргазмии,
  • снижения либидо.
  • Мужчины с пролактиномами, как правило, жалуются на снижение либидо, импотенцию. Отмечается мужское бесплодие, тогда как галакторея и гинекомастия встречаются у них редко.
  • Офтальмоневрологические нарушения встречаются у женщин с пролактиномами в 25% случаев, тогда как у мужчин в клинике они доминируют. Это связано с более ранним выявлением опухоли у женщин (еще на стадии микроаденом).
  • У мужчин же постепенное нарастание неспецифических симптомов (половая слабость и др.) приводит к тому, что опухоль, как правило, выявляется уже больших размеров.
  • Соматотропиномы, продуцирующие соматотропин, клинически проявляются синдромами акромегалии, или гигантизма (у детей). Помимо типичных изменений скелета и мягких тканей при акромегалии могут отмечаться другие эндокринные нарушения — повышение артериального давления, ожирение и сахарный диабет, эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы. Кроме того, выявляются гирсутизм, появление папиллом, невусов, бородавок на коже, повышенные сальность и потоотделение. Снижается работоспособность.
  • Офтальмоневрологическая симптоматика развивается по достижении опухолью определенных размеров. Отмечаются периферические полинейропатии со снижением чувствительности в дистальных отделах конечностей, парестезий и болей.
  • Кортикотропиномы встречаются реже, чем аденомы гипофиза. Основным клиническим проявлением кортикотропиномы считают болезнь Иценко—Кушинга, при которой данную опухоль находят практически в 100% случаев. Помимо гиперкортицизма и гиперсекреции АКТГ отмечается повышенный уровень меланоцитостимулирующего гормона, который обусловливает усиленную пигментацию кожных покровов.
  • После двусторонней адреналэктомии по поводу болезни Иценко—Кушинга отмечается ускоренный рост кортикотропиномы, что получило название синдрома Нельсона. Данный вид аденом по сравнению с другими доброкачественными опухолями аденогипофиза более склонен к озлокачествлению и метастазированию.
  • Выявляются они, как правило, рано, поэтому офтальмоневрологические проявления могут еще отсутствовать.
  • Кортикотропиномы приводят к развитию эндокринных психических нарушений.
  • Гонадотропиномы и тиреотропиномы также относятся к редким формам аденом гипофиза. Эндокринологические нарушения при этих формах зависят главным образом от того, первично или вторично по отношению к патологии органов-мишеней развились аденомы. При первично существующей тиреотропиноме патология органа-мишени (щитовидной железы) будет выражаться в гипертиреозе. Если же опухоль возникла вторично в качестве элемента компенсации первичной недостаточности щитовидной железы, клинически будет отмечаться гипотиреоз.
  • При гонадотропиномах, как правило, отмечается гипогонадизм. Значительно реже ему сопутствует галакторея в связи с тем, что повышается секреция пролактина тканью аденогипофиза, окружающей опухоль.
  • Симптоматика гонадотропиномы малоспецифична, поэтому выявление опухоли происходит на поздних стадиях.
  • Для развивающейся аденомы гипофиза характерны офтальмоневрологические симптомы. К ним относят первичную атрофию зрительных нервов и изменение полей зрения по типу битемпоральной гемианопсии или гипопсии. Это связано со сдавлением области перекреста зрительных нервов.
  • Дальнейший рост опухоли вверх приводит к повреждению структур гипоталамуса. Характерна головная боль, возникающая из-за давления аденомы на диафрагму турецкого седла.
  • Места локализации — лобная, височная и позадиглазничная области. Боль тупая, не сопровождается тошнотой и не всегда снимается при приеме анальгетиков. При латеральном росте опухоли повреждаются 3, 4, 6 и ветви 5 пары черепно-мозговых нервов с возникновением офтальмоплегии и диплопии.
  • Направление роста — преимущественно вниз с распространением процесса в пазуху клиновидной кости и решетчатые пазухи.
  • Это может сопровождаться чувством заложенности носа и ликвореей (истечением спинномозговой жидкости из носовых ходов).
  • Ускорение роста аденомы гипофиза (например, при беременности) влияет на внезапное усиление головной боли и офтальмоневрологической симптоматики. Причиной также может быть кровоизлияние в области аденомы. Последнее считают тяжелым, но не фатальным осложнением. При беременности отмечается рост опухоли, однако после родоразрешения у большинства больных ее размеры сокращаются.
  • Аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы)
  • Клиническая картина аденомы предстательной железы развивается у мужчин старше 40 лет. Особенности симптоматики зависят от размеров и преимущественного роста аденомы. Встречаются формы с преимущественным ростом в сторону прямой кишки (подпузырные), реже внутрипузырные, растущие внутрь мочевого пузыря, при которых расстройства мочеиспускания выражены более значительно. При исследовании через прямую кишку опухоль не определяется.
  • В ряде случаев аденома может быть локализована непосредственно под мочепузырным треугольником (ретротригональная форма).
  • Выделяют 3 стадии течения аденомы предстательной железы, связанные со степенью расстройств мочеиспускания и нарушения функции почек.
  • Первая стадия (компенсации) характеризуется тем, что мочевой пузырь опорожняется полностью, а признаки нарушения функции верхних отделов мочевыводящих путей и почек отсутствуют. Клинически на этой стадии определяются «вялая» струя мочи, затруднения в начале и большая длительность акта мочеиспускания, учащенные позывы на него, особенно в ночное время. После мочеиспускания в пузыре может остаться до 50 мл мочи.
  • Вторая стадия (субкомпенсации) характеризуется появлением «остаточной» мочи, которая сохраняется в мочевом пузыре. Это происходит вследствие того, что нарушается баланс функций детрузора в количестве 100 мл после естественного акта мочеиспускания. Постепенно это количество увеличивается вплоть до возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса и дилатацииверхних отделов мочевыводящих путей, что приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Возможны недержание мочи и острая задержка мочеиспускания.
  • В третьей (декомпенсированной) стадии аденомы предстательной железы развивается атония детрузора и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Это приводит к появлению сочетания «задержание и недержание» мочи, когда при переполненном мочевом пузыре моча выделяется по каплям, что получило название парадоксальной задержки мочи. Развивается азотемическая интоксикация, нарастает картина почечной недостаточности, что в конечном итоге может привести к летальному исходу. Нарастающие явления почечной недостаточности характеризуются жаждой, полиурией, аммиачным запахом изо рта, снижением аппетита, изменениями со стороны внутренних органов.
  • При осмотре, прощупывании и прослушивании уже на ранних стадиях можно выявить выбухающий над лонным сочленением пере полненный мочевой пузырь.
  • При ректальном исследовании простата имеет четкие границы, гладкую поверхность, равномерную тугоэластическую консистенцию и сглаженную междолевую борозду. Стенка прямой кишки над предстательной железой полностью сохраняет свою подвижность.
  • В первой и второй стадиях аденомы простаты возможны случаи острой задержки мочеиспускания, которые могут быть связаны с переохлаждением, приемом алкоголя, ситуационным перезадержанием мочеиспускания.
  • Аденома может осложниться развитием гематурии из расширенных вен шейки мочевого пузыря, иногда довольно обильной — вплоть до заполнения пузыря кровяными сгустками.
  • Длительный уростаз создает благоприятные условия для восходящей инфекции — особенно опасен пиелонефрит, а также камнеобразования в мочевом пузыре.

В последнем случае присоединяются характерные симптомы:

  • учащение мочеиспускания,
  • боли со смещением в головку полового члена,
  • симптом «закладывания» струи мочи.

Диагностика

Рентгенологическими симптомами опухолей аденогипофиза являются изменения формы и размеров турецкого седла, истончение и разрушение его костных структур. При компьютерной томографии просматривается и сама опухоль. Клинико-биохимические и радиоиммунологические методы исследования позволяют точно установить тип эндокринно-обменных нарушений и концентрацию гормонов гипофиза в сыворотке крови.

Следует различать аденомы гипофиза с опухолями внегипофизарной локализации, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью неопухолевого генеза, синдромом «пустого» турецкого седла. Для последнего характерно развитие офтальмоневрологических нарушений.

В диагностике аденом предстательной железы широко применяется урофлоуметрия для распознавания аденомы и количественной оценки функции мочевого пузыря. Размеры простаты, ее структура, наличие камней в мочевом пузыре и уровень остаточной мочи хорошо просматриваются при помощи УЗИ.

Экскреторная урография позволяет раздельно оценить функциональное состояние почек и верхних отделов мочевыводящих путей. При этом на цистограммах отчетливо виден овальный (холмовидный) дефект наполнения и наличие (или отсутствие) камней.

При невозможности выполнения нисходящей цистографии (при выраженной почечной недостаточности, например) используется ретроградная цисто- или уретроцистография. Радионуклидные исследования позволяют определить функцию почек, состояние уродинамики, количество остаточной мочи.

Для исключения рака простаты выполняют трансперинеальную или трансректальную пункционную биопсию.

Дифференциальный диагноз при аденомах простаты необходим с заболеваниями, которые сопровождаются сходной клинической симптоматикой:

  • стриктурами уретры,
  • склерозом предстательной железы,
  • склерозом шейки мочевого пузыря,
  • новообразованиями уретры и мочевого пузыря,
  • раком предстательной железы.

Лечение

Аденомы гипофиза

  • Характер терапии аденом гипофиза зависит от конкретного вида аденомы, ее размеров, выраженности и тяжести клинических проявлений.
  • Применяют медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, дистанционную и внутритканевую лучевую терапию. Их эффективность зависит от стадии развития и выраженности клинической симптоматики.
  • Пролактиномы вне зависимости от их размеров начинают лечить консервативно с применением антагонистов дофаминовых рецепторов (парлодела и др.).
  • На фоне длительной терапии женщинам разрешают беременеть. Если эффект от консервативного лечения отсутствует, выполняется оперативное вмешательство, предпочтительно методами микрохирургии. При больших размерах аденом выполняется нейрохирургическое вмешательство с последующей послеоперационной лучевой терапией.
  • При больших размерах соматотропином и пролактосоматотропином и невозможности радикального их удаления из-за прорастания в глазницу или решетчатые пазухи требуется проведение дистанционной гамматерапии в послеоперационном периоде. Применяются также лекарственные средства — антагонисты дофаминовых рецепторов.
  • Кортикотропиномы в молодом возрасте при сочетании с синдромом Нельсона или болезнью Иценко—Кушинга легкой и средней тяжести лучше поддаются дистанционной лучевой терапии.
  • При аденомах небольших размеров предпочтительнее использовать протонное облучение. Если болезнь протекает тяжело, на первом этапе терапии требуется снизить степень гиперкортицизма или устранить его с использованием одно- или двусторонней адренэктомии и химиотерапии, а уже затем проводить дистанционное протонное облучение.
  • Тиреотропиномы и гонадотропиномы обычно лечатся с первичной коррекцией гормонального фона (заместительная терапия), после чего в зависимости от размеров и распространенности опухоли назначаются оперативное вмешательство или лучевая терапия.
  • Гормонально-неактивные опухоли аденогипофиза нуждаются в комплексном лечении — оперативном вмешательстве и лучевой терапии, после которых пациентам необходима корригирующая гормональная терапия.

Аденома предстательной железы

  • Лечение больных с первой стадией аденомы обычно консервативное. Его проводят, чтобы нормализовать кровообращение в малом тазу, улучшить питание мочевого пузыря, ликвидировать воспалительные процессы в простате, а также с целью уменьшения размеров аденомы.
  • Широко используются неспецифические методы терапии — оптимизация режима дня, борьба с гиподинамией, прогулки на свежем воздухе не реже 2 раз в день, лечебная физкультура для мышц тазового дна и бедер. Для снижения ночного диуреза ограничивают прием жидкости на ночь, полностью исключают из рациона алкоголь, острые приправы и пряности, ограничивают количество острой и консервированной пищи. Необходимо проводить лечение сопутствующих заболеваний, способных приводить к развитию никтурии, особенно сердечно-сосудистых.
  • Оперативные вмешательства при аденомах простаты подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным мерам относят наложение надлобкового мочепузырного свища в качестве окончательной помощи и трансуретральную электрорезекцию аденомы, которая выполняется при объеме узлов не более 60 см3. Это на какое-то время восстанавливает нормальное мочеиспускание.
  • При необходимости электрорезекцию можно провести повторно. К радикальным операциям относят однои двухмоментную аденомэктомию. Наибольшее распространение имеет трансвезикальный доступ. При проведении двухмоментной аденомэктомии (при осложненном течении заболевания) вначале проводится наложение эпицистостомы, а после восстановления тонуса верхних отделов мочевыводящих путей и нормализации общего состояния пациента — радикальная трансвезикальная аденомэктомия.

Адинамия

  • Pезкая мышечная слабость, сопровождающаяся существенным снижением либо полным прекращением двигательной активности.

Причина болезни

  • Может быть результатом атрофии мышечной системы, возникающей при продолжительной неподвижности, голодании, истощающих инфекционных болезнях, хронических интоксикациях, кахексии различного происхождения (например, при злокачественных опухолях, тяжелом тиреотоксикозе, поражениях гипофиза), при перерождении мышц вследствие патологических процессов в спинном мозге, периферических нервах, при некоторых миопатиях, а также при старческих изменениях организма.
  • Другая причина адинамии — нарушения специфических биохимических и биофизических процессов, лежащих в основе сокращения мышечных волокон.
  • Часто появление адинамии характеризуется комплексным действием нескольких патогенных факторов.
  • Наряду с общей адинамией возможна адинамия отдельных органов, возникающая в результате их повреждения разнообразными патогенными факторами, функционального истощения на почве гиперфункции либо расстройства регуляторных механизмов (например, адинамия желчного пузыря при снижении выделения холецистокинина в двенадцатиперстной кишке).
  • В зависимости от причины адинамия может быть полностью обратима без вмешательства извне (например, адинамия при резком мышечном утомлении) или требует специального лечения. При наличии далеко зашедших структурных изменений адинамия может стать необратимой.
  • Адипозогенитальная дистрофия (синдром Пехкранца—Бабинского—Фрелиха) — нейроэндокринный синдром, характеризующийся прогрессирующим ожирением с преимущественным отложением жира в плечевом поясе, молочных железах, на животе, ягодицах, бедрах. Он сопровождается недоразвитием (недостаточным функционированием) половых органов.

Причина болезни

  • Как правило, факторами развития адипозогенитальной дистрофии являются поражения гипоталамуса или гипофиза в результате нейроинфекции, травмы, воспалительного или опухолевого процесса. В ряде случаев причину заболевания уточнить не удается.

Симптомы

  • Данные факторы приводят к снижению секреции гонадотропного гормона аденогипофиза, в связи с чем развивается гипогонадотропный гипогонадизм. В ряде случаев отмечается снижение секреции антидиуретического и тиреотропного гормонов. На механизм развития ожирения влияют гипоталамические и гипофизарные нарушения, а также наличие повышенного аппетита (вплоть до приступов булимии).
  • В клинической картине доминируют обменные нарушения и снижение активности половых желез. Чаще синдром выявляется у мальчиков в возрасте 10—12 лет. Характерны общее ожирение, ложная гинекомастия, слабое развитие вторичных половых признаков. В ряде случаев может наблюдаться снижение темпов роста. Яички и мошонка недоразвиты, может отмечаться одно- или двусторонний крипторхизм.
  • У девочек на фоне ожирения отсутствуют месячные. Умственное развитие не страдает.
  • При развитии заболевания у взрослых наблюдается снижение либидо и потенции, развитие гипо- или аменореи, бесплодия на фоне ановуляторных циклов. Нередко встречается повышение температуры.
  • Жировые отложения локализуются в области плечевого пояса, рук, молочных желез, живота, ягодиц и бедер. Если причиной развития синдрома стала аденома гипофиза или краниофарингиома области турецкого седла, к описанным нарушениям присоединяются офтальмоневрологические симптомы. Они связаны со сдавлением области перекреста зрительных нервов (чаще встречается битемпоральная гемианопсия). Прогноз в отношении жизни благоприятный. В отношении трудовой деятельности — ограниченный.

Диагностика

  • В диагностике важная роль принадлежит биохимическим и рентгенологическим методам исследования. У мужчин снижается секреция с мочой, в крови понижается концентрация тестостерона. У женщин снижается секреция с мочой эстрогенов. У всех больных отмечается снижение концентрации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов гипофиза в сыворотке крови.
  • Дифференциальный диагноз адипозогенитальной дистрофии необходим в детском возрасте с задержкой полового развития конституционально-наследственного характера в сочетании с ожирением, а также с синдромом Лоренса—Муна—Бидля. При нем, помимо ожирения и гипогонадизма, выявляются задержка умственного развития, полидактилия и пигментный ретинит.

Лечение

  • Опухолевая природа заболевания лечится оперативным вмешательством в сочетании с лучевой терапией (преимущественно протонным пучком). При наличии воспаления проводят комплексную антибактериальную терапию на фоне низкокалорийной сбалансированной по основным ингредиентам диеты (1500—1600 ккал); в ряде случаев показаны аноректики.

В дальнейшем назначается заместительная терапия хорионическим гонадотропином:

  • детям до 12 лет — по 500—1000 ЕД 2 раза в неделю,
  • старше 12 лет и взрослым — по 1500—3000 ЕД 2 раза в неделю в течение 3—4 недель.
  • Курсы повторяют с интервалом в 2—3 месяца. При отсутствии эффекта проводят заместительную терапию половыми гормонами. Лечение сопутствующих гормональных нарушений при гипотиреозе и несахарном диабете проводится по общим схемам (Гипотиреоз, Диабет несахарный).