Артриты — разнообразные по происхождению заболевания суставов, поражающие синовиальные (внутренние) оболочки, суставной хрящ, капсулу и другие суставные элементы, проявляющиеся болью, припухлостью и ограничением объема в суставах.

• Сложность и многообразие суставных нарушений характеризуются отсутствием единой классификации. В целом все артриты подразделяют на собственно заболевания суставов и артриты, связанные с другими заболеваниями.

В качестве самостоятельных форм рассматриваются:

• ревматоидный артрит,
• ревматический полиартрит (болезнь Сокольского— Буйо) (Ревматизм),
• анкилозирующий спондилоартрит (Болезнь Бехтерева),
• инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.),
• инфекционно-аллергический полиартрит (включая полисиндромный ревматизм и сопутствующий гидрартроз),
• псориатический полиартрит,
• болезнь Рейтера.

К артритам при других заболеваниях отнесены:

• артриты при аллергических заболеваниях,
• распространенных заболеваниях соединительной ткани,
• нарушениях обмена веществ,
• заболеваниях легких,
• крови,
• пищеварительного тракта,
• саркоидозе,
• злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.

Отдельно рассматриваются травматические артриты (вследствие особенностей их возникновения и лечения).

По течению различают:

• острый,
• подострый,
• хронический артрит.

По степени распространенности:

• моноартрит (поражение одного сустава),
• олигоартрит (поражение двух-трех суставов),
• полиартрит (поражение более трех суставов).

Причина

• Причины развития артритов включают в себя инфекцию, иммунные и обменные нарушения, опухоли, местные травмы. В ряде случаев факторы возникновения и механизмы развития выяснены не до конца. Воспалительные изменения синовиальной оболочки суставов могут возникать под воздействием развития нарушений в костных элементах сустава (при остеомиелите, туберкулезном остите) либо в околосуставных тканях (реже). Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждения, физическая перегрузка сустава и др.

• Механизм развития артритов сложен и многообразен. Общей особенностью является способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией на любые отрицательные воздействия вследствие большого количества кровеносных сосудов и нервных окончаний синовиальной оболочки.

Острые артриты различаются по характеру выпота:

• экссудат может быть серозным,
• серозно-фибринозным и гнойным.

Серозный экссудат образуется при синовите, более тяжело протекают артриты при серозно-фибринозном выпоте и наиболее тяжело — при гнойном.

• В последнем случае процесс с синовиальной оболочки распространяется на всю суставную капсулу с окружающими мягкими тканями.

• При подостром и хроническом артрите отмечается увеличение ворсин синовиальной оболочки, рост слоя поверхностных клеток, выход из кровяного русла лимфоцитов и плазмоцитов. В дальнейшем возникает замещение синовиальной оболочки соединительной тканью. В результате длительного воспалительного процесса по краям покрывающего суставные поверхности хряща развивается рубцовая ткань. В дальнейшем она постепенно наползает на хрящ, разрушая его и подлежащую кость. Возникают костно-хрящевые эрозии. Со временем грануляционная ткань замещается соединительной, которая затем подвергается костеобразованию.

• Этот процесс характеризуется появлением фиброзных либо костных анкилозов. Вовлечение в процесс суставной капсулы, сумки, связки, сухожилий, мышц может приводить к изменениям суставов, подвывихам, потере подвижности в суставах. Если причиной возникновения артрита является инфекционный процесс, механизмы развития могут быть собственно инфекционными, возникающими после инфекции, и быть ответом организма. Это деление достаточно условно, поскольку на современном этапе специальные тесты не позволяют с точностью диагностировать наличие и характер инфекционного агента.

• Инфекционные артриты характеризуются прямым попаданием (при травме) либо заносом инфекции с кровью или лимфой непосредственно в полость сустава с последующим обнаружением ее в синовиальной жидкости. Это наблюдается при туберкулезных, острых гнойных, гонорейных и других специфических артритах. Как правило, воспалительный процесс носит при этом прогрессирующий характер, а суставные ткани подвергаются разрушению.

• Постинфекционные артриты возникают при образовании и отложении в суставных тканях иммунных комплексов, что характерно для артритов при вирусном гепатите В, хламидийной и менингококковой инфекции. Механизм развития третьей группы артритов не вполне ясен, хотя связь их с инфекцией несомненна. Считают, что преобладающую роль при этом играет токсико-аллергический механизм, который приводит к развитию аллергического воспаления синовиальной оболочки сустава, а также особенности иммунной системы, для которой характерен чрезмерный ответ на внедрение чужеродных антигенов. Микроорганизмы и их антигены в полости сустава отсутствуют (так называемый «стерильный» артрит).

• Травматический артрит развивается главным образом в результате травматизации суставных тканей при ушибе сустава либо чрезмерных насильственных движениях в нем.

• Аллергический артрит развивается благодаря повышенной чувствительности организма к чужеродному белку (вакцины, сыворотки). В основе механизма развития артрита лежит образование иммунных комплексов вследствие иммунизации антигенами сывороток или лекарственными веществами.

• Механизм развития так называемых неспецифических артритов, к числу которых относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический полиартрит, требует дальнейшего изучения. Наиболее важную роль в их развитии играют изменения общей и тканевой реактивности организма, аллергические и иммунные механизмы.

• Общим механизмом повреждения суставных тканей при обменных заболеваниях (подагре, пирофосфатной артропатии, дислипидемиях) является поглощение кристаллов, выпадающих в синовиальную жидкость и окружающие ткани из суставного хряща, в котором они откладываются. Этот процесс сопровождается интенсивным выходом ферментов, повреждающих суставные структуры.

• Механизм развития суставных поражений при системных заболеваниях соединительной ткани до конца не изучен, то же самое можно сказать и о механизмах развития артритов при терминальном илеите, болезни Крона и ряде других заболеваний.

Симптомы

• Течение артритов протекает разнообразно. Наблюдаются острые непродолжительные и полностью обратимые формы (аллергические, ревматические артриты), а также длительно текущие прогрессирующие хронические. Исходом последних может быть полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при ревматоидном или инфекционном артрите).

• Клинически артриты могут выражаться рядом общих признаков, характеризующих воспалительные процессы любой локализации. К ним относятся боль в суставах, припухлость и выпот (деформация сустава), нарушение функции, повышение местной температуры и гиперемия кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна она во вторую половину ночи и утром, уменьшается после движения (воспалительный тип боли).

• При прощупывании определяется болезненность над всей областью сустава, особенно вдоль суставной щели. Нарушение функции сустава может быть различным — от легкой степени до полной его неподвижности вследствие фиброзного или костного анкилоза, что характерно для прогрессирующего ограничения подвижности при хронически протекающих артритах.

• При острых артритах ограничение подвижности носит обратимый характер. В редких случаях вследствие разрушения костных структур и подвывихов может возникнуть нарушение подвижности сустава. Повышение температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении хронических. Возможна сопутствующая гиперемия кожи, хотя этот признак определяется не всегда.

• При остром артрите боль в суставе обычно очень сильная и постоянная. Могут наблюдаться гиперемия кожных покровов, увеличение сустава в размере и его деформация. Подвижность резко ограничена. При подостром артрите все вышеперечисленные показатели выражены в меньшей степени.

• При хроническом артрите боль возникает в основном при движении в суставе. Прощупывание показывает наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей.

Острый гнойный артрит

• Чаще поражаются коленные, тазобедренные, плечевые, локтевые, лучезапястные, голеностопные суставы. Как правило, развивается моноартрит, реже поражаются два сустава. Клинические проявления острого гнойного артрита включают и общие, и местные симптомы. К общим симптомам относятся лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость, малоподвижность, другие признаки интоксикации вплоть до угнетения сознания.

• Среди местных симптомов наблюдаются боль в суставе постоянного характера и резкая болезненность при попытке движения в нем, покраснение и значительное повышение местной температуры, опухание сустава вследствие накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных тканей, что характеризуется изменением контуров сустава, нарушение функции конечности, принимающей вынужденное положение.

• Скопление в полости сустава большого количества экссудата приводит к появлению симптома флюктуации, а при развившемся гоните — к подвижности надколенника. С переходом воспаления на окружающие мягкие ткани развиваются симптомы, характерные для капсульной флегмоны. Процесс быстро прогрессирует с развитием разрушения всех суставных элементов, особенно синовиальной оболочки и костно-хрящевой ткани, возникает остеоартрит. В результате разрушения эпифизов костей наблюдаются смещения и подвывихи. Прорыв суставной сумки сопровождается распространением гноя по межсвязочным пространствам с образованием затеков, которые могут вскрываться самостоятельно.

Лайм-боррелиоз

• Заболевание характеризуется сочетанием рецидивирующего моно- или олигоартрита с перемещающимися участками гиперемии кожи. Поражение суставов развивается спустя 2 месяца или 2 года после инфицирования. Артрит характеризуется острым и внезапным началом. Отмечаются умеренная болезненность и припухлость коленных (реже — других крупных) суставов, в ряде случаев наблюдается симметричный полиартрит.

• Суставной синдром отличается кратковременностью (не более недели) и склонностью к рецидивированию. Стойкая деформация суставов не типична за исключением 10% случаев хронизации артрита.

Туберкулезный артрит

• Туберкулезный артрит характеризуется распространением туберкулезного процесса с кости на синовиальную оболочку сустава. В настоящее время встречается редко.

Обычно инфекции подвержены крупные суставы:

• тазобедренные,
• коленные и особенно часто — позвоночник.

Клинически характерно постепенное развитие артрита.

• Боли отмечаются как в покое, так и при движении. Припухлость возникает как вследствие появления экссудата в полости сустава, так и в результате поражения околосуставных тканей. Цвет кожи мало изменяется. При прощупывании определяются болезненность и умеренное повышение местной температуры. Постепенно происходит атрофия регионарных мышц. В отсутствие лечения может развиться свищ, сформироваться натечный абсцесс.

Артрит при болезни Рейтера Болезнь Рейтера (см.) (синдром Рейтера, уретроокулосиновиальный синдром) в типичных случаях характеризуется триадой симптомов:

• уретрит,
• конъюнктивит,
• артрит.

Заболевание поражает преимущественно молодых мужчин.

• Обычно в процесс вовлекаются голеностопные суставы, а также суставы предплюсны и плюсны. В типичных случаях сначала возникает припухлость одного сустава (чаще голеностопного), затем в процесс вовлекается один или два коленных сустава, затем — тазобедренные. В дальнейшем могут припухать крупные суставы рук, суставы кистей и стоп. Экссудативные явления в суставах выражены умеренно, в большей степени наблюдается отек околосуставных тканей, возможна гиперемия кожи. Поражения суставов нередко асимметричны. Типично наличие бурситов, ахиллобурситов, фасцитов, фиброоститов. В это же время нередки боли в поясничнокрестцовом отделе позвоночника.

• У многих больных отмечается поражение глаз в виде легкого конъюнктивита, продолжающегося 3—5 дней. Артриту в типичных случаях предшествует острый уретрит, опережающий поражение суставов на несколько дней. Помимо уретрита могут встречаться явления цистита, простатита, баланита. Около 10% больных отмечают диарею, предшествующую заболеванию.

Реактивные артриты

• Реактивные артриты возникают после инфекционных заболеваний. Включают в себя артриты при шигеллезе, иерсиниозе, сальмонеллезе, кампилобактериозе, а также после ОРВИ, вирусного гепатита В и др. Отмечается тесная связь с предшествующей инфекцией (особенно при наличии синдрома энтероколита). Поражаются преимущественно суставы нижних конечностей — коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые с сосискообразной дефигурацией пальцев стопы, а также ахиллово и подошвенное сухожилие.

• Процесс протекает в виде олигоартрита с асимметричным характером поражения. Заболевание протекает благоприятно, склонно к обратному развитию на протяжении 1—6 месяцев, хотя в ряде случаев может рецидивировать. Реже болезнь приобретает хронический характер с вовлечением все большего количества суставов.

Аллергический артрит

• Развивается либо сразу после повторного введения сыворотки или лекарственного средства, либо спустя 4—12 дней. Поражение локализуется чаще на крупных суставах.

Помимо него характерны другие проявления аллергического характера:

• отек Квинке,
• крапивница,
• бронхоспазм,
• тахикардия,
• тошнота и рвота.

Аллергический артрит отличается доброкачественным течением и спустя некоторое время полностью исчезает.

Травматический артрит

Как правило, травматический артрит поражает крупные суставы, несущие большую нагрузку:

• коленные,
• голеностопные,
• локтевые,
• плечевые.

Отмечаются боль, припухлость, нередко — кровоизлияние в полость сустава.

• При отсасывании экссудата, который имеет кровянистый характер, сгустки крови обнаруживают редко, обычно лишь при крайне тяжелых повреждениях суставных поверхностей.

Псориатический артрит

• Псориатический артрит (артропатия) встречается у 5—7% больных псориазом. В большинстве случаев поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений и не совпадает с кожным поражением (Псориаз). Типично для псориатического артрита поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, особенно больших пальцев стоп. При этом отмечаются болезненность и припухлость в области сустава, кожа над ним синюшная или багрово-синюшная.

• Параллельно развивается поражение пястнофалангового или плюснефаланговых проксимального и дистального межфаланговых суставов, что вызывает полную припухлость пальца — сосискообразную деконфигурацию. Характерно для псориатического артрита наличие болей в пяточном бугре — талалгия. Позже или одновременно с поражением пальцев стоп в процесс вовлекаются позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения (спондилит и сакроилеит). В настоящее время чаще встречается псориатический моно- или олигоартрит крупных суставов, а также полиартрит, сходный по клинике с ревматоидным полиартритом.

• В ряде случаев развивается особо тяжелый обезображивающий артрит, обусловленный разрушением костной ткани фаланг пальцев и сопровождающийся их укорочением и подвывихами.

Подагрический артрит

• Подагрический артрит связан с отложением солей в суставах.

Развитию приступа подагрического артрита всегда предшествуют провоцирующие факторы:

• охлаждение,
• физическое напряжение,
• нервное потрясение,
• прием избыточного количества пищи,
• богатой пуринами,
• алкоголя.

Характерны значительная припухлость, покраснение, повышение местной температуры и резкая болезненность в суставе.

• Артрит длится от нескольких дней до месяца и может закончиться полным выздоровлением, в ряде случаев развиваются рецидивы или хроническая форма артрита.

Артриты при дислипидемиях

• Такие артриты характерны для гиперлипопротеинемий IIА и IV типов. Могут поражаться как крупные, так и мелкие суставы. Типичны артралгии разной степени выраженности, припухлость суставов, иногда гиперемия кожи над ними, у части больных может отмечаться утренняя скованность. Продолжительность суставного синдрома составляет от нескольких дней до месяца, встречается перемещающийся тип поражения, частое сочетание артритов с тендинитами.

Интермиттирующий гидрартроз

• Заболевание связано с периодическим появлением в полости сустава выпота. Клинически в течение быстрого времени (12—24 ч) в одном из крупных суставов (чаще коленном) появляется значительное количество выпота, отмечаются незначительная болезненность и ограничение подвижности сустава из-за скопления в нем жидкости. Общее состояние не страдает.

• Выпот имеет характер транссудата. Лабораторные и рентгенологические нарушения отсутствуют. Спустя 2—5 дней наступает полное улучшение состояния, но через некоторое время (постоянное и индивидуальное для каждого больного) проявления повторяются в том же суставе. Иногда заболевание самопроизвольно излечивается. В ряде случаев так может протекать начало ревматоидного артрита.

Артриты при диффузных болезнях соединительной ткани

• Поражение суставов при диффузных болезнях соединительной ткани, особенно таких, как системная красная волчанка (СКВ), болезнь Шегрена, дерматомиозит, системная склеродермия, а также при системных васкулитах, является характерным клиническим проявлением. Как правило, отмечаются нестойкие мигрирующие артриты, не сопровождающиеся рентгенологическими признаками разрушения суставов.

Артрит при язвенном колите

• Артрит при язвенном колите чаще возникает на фоне обострения, а также при осложненных формах заболевания. Характерно параллельное течение артрита и колита, поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях отмечаются небольшое повышение местной температуры и болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом практически не изменен. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к замещению соединительной тканью и ограничению подвижности в суставах. Периферический артрит при язвенном колите схож с болезнью Бехтерева При успешном хирургическом лечении язвенного колита наступает стойкое выздоровление.

Артрит при болезни Крона

• При болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей. Артрит имеет рецидивирующий характер, течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита.

Лечение

• Терапия, направленная на устранение причин возникновения заболевания, в основном применима при артритах, преимущественно связанных с инфекцией (антибактериальные средства), аллергических артритах (антигистаминные и кортикостероидные средства), а также при заболеваниях обмена веществ (подагра, дислипидемия).

• Напротив, терапия, обусловленная воздействием на механизмы развития заболевания, применяется чрезвычайно широко.

Она предусматривает воздействие на общую и иммунологическую реактивность больного (применение десенсибилизирующих, иммунодепрессивных средств, воздействие на очаг хронической инфекции, нормализация обмена, витаминного баланса и т. д.):

• снижение общих и местных воспалительных реакций (применение медикаментозных, гормональных, физиотерапевтических средств, курортного лечения),
• восстановление нарушенной функции сустава (лечебная гимнастика, массаж, физиобальнеотерапия, трудотерапия),
• лечение основного заболевания.

Важным принципом терапии хронического артрита является длительное этапное лечение (стационар — поликлиника — курорт), различное в зависимости от природы артрита, его формы и т. д.

Острый гнойный артрит

• Терапия осуществляется в условиях стационара. В комплекс мер входят иммобилизация пораженного сустава, пункция с удалением экссудата и введением в полость сустава антибиотиков, внутривенное применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя, общая противовоспалительная терапия, симптоматические средства. При отсутствии эффекта от комплексной терапии устанавливается длительное проточное дренирование полости сустава растворами антибактериальных средств (с учетом чувствительности возбудителя). В случае прогрессирования процесса прибегают к вскрытию сустава с удалением омертвевших масс, по жизненным показаниям производится ампутация.

Лайм-боррелиоз

• Антибактериальные средства в больших дозах. Обычно назначают пенициллин по 20 млн ЕД внутривенно или тетрациклин по 1,2 млн ЕД в сутки в течение 10—12 дней. При хроническом течении и поражении суставов и мышц назначают нестероидные противовоспалительные средства в обычных дозировках.

Туберкулезный артрит

• Специфическая противотуберкулезная терапия (стрептомицин, этамбутол, рифампицин, изониазид, ПАСК и др.). Комплекс мероприятий предусматривает соответствующую диету, курортное лечение. Применяются ортопедические методы — иммобилизация пораженного сустава (гипсовая лонгета, специальные шины). В поздней стадии показано оперативное вмешательство.

Артрит при болезни Рейтера

• В начальном периоде используют антибактериальные средства, активные в отношении хламидий (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны) в индивидуально подобранных дозировках и курсами, нестероидные противовоспалительные средства, десенсибилизирующие препараты, фонофорез гидрокортизона на пораженные суставы и отделы позвоночника, внутрисуставное введение глюкокортикоидов с одновременным удалением экссудата. При отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств и высокой активности процесса используют кортикостероиды внутрь по 20—40 мг в сутки в пересчете на преднизолон. При хронической форме, когда имеются стойкие изменения в суставах и позвоночнике, целесообразно, кроме симптоматических и антибактериальных средств, назначать делагил (плаквенил).

Реактивные артриты

• На ранних этапах используют антибактериальные препараты широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные средства, симптоматические средства. В дальнейшем необходимы массаж, ЛФК, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение.

Аллергический артрит

• Применяются антигистаминные средства в индивидуальных дозировках, хлорид кальция, нестероидные противовоспалительные средства, реже (по показаниям) — глюкокортикоиды.

Травматический артрит

• Лечение зависит от характера и локализации поражения сустава.

Псориатический артрит

• В терапии используют нестероидные противовоспалительные средства, в тяжелых случаях при устойчивости резистентности к ним больного — иммунодепрессанты (метотрексат). Показаны внутрисуставные введения глюкокортикоидов. Из средств неспецифической терапии широко применяют витаминные средства, физиотерапию, курортное лечение по назначению дерматолога (Псориаз).

Подагрический артрит (Подагра)