Аритмии сердца — любой сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты, а также нарушение проводимости электрического импульса по разным отделам проводящей системы сердца.

• Аритмии подразделяются преимущественно на нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости.

Классификация аритмий:

1. Нарушение образования импульса:
   • номотопные аритмии — нарушение образования импульса в синусовом узле.

К ним относятся:

• синусовая тахикардия,
• синусовая брадикардия,
• синусовая аритмия,
• отказ синусового узла;
  • гетеротопные (эктопические) аритмии — импульс зарождается вне синусового узла.

К ним относятся:

• активные гетеротопные нарушения ритма.

Могут выражаться экстрасистолией, пароксизмальной тахикардией, непароксизмальной тахикардией, фибрилляцией предсердий, трепетанием и мерцанием желудочков; — пассивные эктопические нарушения ритма.

К ним относятся:

• медленный сердечный ритм,
• внутрипредсердная блокада,
• мигрирующий ритм,
• желудочковый ритм,
• замещающие систолии.

2. Нарушение проведения импульса:
   • синоатриальная блокада;
   • внутрипредсердная блокада;
   • атриовентрикулярная блокада;
   • внутрижелудочковая блокада.

3. Состояния нарушения образования и проведения импульса (комбинированные аритмии):
   • синдром слабости синусового узла;
   • атриовентрикулярная диссоциация;
   • парасистолия;
   • синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Нарушения функции автоматизма Синусовая тахикардия — учащение сердечных сокращений до 90—160 уд./мин в состоянии покоя при сохраненном правильном синусовом ритме.

• Синусовая брадикардия — урежение частоты сердечных сокращений до 60 уд./мин и менее при сохраненном правильном синусовом ритме.

• Синусовая аритмия — неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма вследствие образования импульсов в синусовом узле с периодически меняющейся частотой.

• Синдром слабости синусового узла — ослабление или потеря синусовым узлом функции автоматизма.

Эктопические комплексы или ритмы

• При появлении эктопических комплексов или ритмов импульсы исходят из очага, расположенного вне синусового узла. Они бывают активными (экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальная тахикардия) и пассивными.

• Экстрасистолия — нарушение сердечного ритма, характеризующееся преждевременным сокращением всего сердца или отдельных его частей.

• Парасистолия — эктопический ритм с активным разнородным очагом, характеризующийся ответом миокарда в виде возбуждения предсердий, желудочков или всего сердца на каждый из импульсов.

• Пароксизмальная тахикардия — нарушение сердечного ритма в виде приступов сердцебиений с частотой сокращений 140— 220 уд./мин. Предсердные эктопические ритмы характеризуются установкой ритма для всего сердца эктопическим очагом, расположенным в левом или правом предсердии.

Мерцание и трепетание

• Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) — нарушение сердечного ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла отмечаются частые сокращения отдельных мышечных волокон предсердий, а согласованное их сокращение отсутствует.

• Трепетание предсердий — учащение сокращений предсердий при сохранении правильного предсердного ритма.

• Трепетание и фибрилляция желудочков — частое ритмичное сокращение желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением импульса, вырабатываемого в желудочках.

Нарушения функций проводимости

• Синоаурикулярная блокада — нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям.

• Внутрипредсердная блокада — нарушение проведения импульсов внутри проводящей системы предсердий.

• Атриовентрикулярная блокада — нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

• Асистолия желудочков — прекращение электрической и механической активности желудочков — остановка сердца.

• Блокада ножек пучка Гиса — нарушение проведения наджелудочковых импульсов по одной из ножек пучка Гиса.

• Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта обусловлен наличием дополнительного пути проведения между предсердиями и желудочками. Синдром СLС обусловлен наличием дополнительного пути проведения между предсердиями и пучком Гиса (пучок Джеймса).

Причина

• На возникновение аритмии могут влиять различные факторы развития.

Среди них отмечают функциональные расстройства и органические поражения центральной нервной системы:

• стрессы,
• неврозы,
• опухоли,
• травмы черепа,
• нарушения мозгового кровообращения и пр.,
• нервно-рефлекторные факторы (нарушения позвоночника и др.);
• поражения миокарда и сердечно-сосудистой системы,
• ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда,
• миокардиты,
• кардиомиопатии,
• пороки сердца,
• нарушения крупных сосудов,
• гипертоническая болезнь,
• перикардиты,
• опухоли сердца,
• нарушения электролитного баланса, особенно калиевого, кальциевого и магниевого,
• влияние токсинов — бактериальных и промышленных,
• привычные интоксикации (алкоголь, никотин),
• интоксикации лекарственными препаратами — сердечными гликозидами, бета-блокаторами, мочегонными и др.,
• кислородная недостаточность,
• эндокринопатии (тиреотоксикоз, феохромоцитома и др.

Среди механизмов развития аритмий большая роль принадлежит изменению соотношения содержания ионов калия, магния и кальция внутри клеток миокарда и во внеклеточной среде.

• Это приводит к изменениям возбудимости, резкому ее снижению, изменению проводимости синусового узла, проводящей системы и сократительности миокарда.

Симптомы

Нарушения функции автоматизма

• Синусовая тахикардия субъективно проявляется сердцебиением, чувством тяжести, иногда болью в области сердца. Частота сердечных сокращений может достигать 160 уд./мин. При прослушивании тон на верхушке усилен, может отмечаться маятниковый ритм. Существующие ранее шумы могут ослабевать или исчезать.

• Синусовая брадикардия клинически часто не проявляется. Иногда больные жалуются на редкий ритм сердца, слабость, чувство замирания сердца, головокружение. Однако в ответ на физическую нагрузку появляется учащение пульса, что отличает брадикардию от полной атриовентрикулярной блокады с брадикардией. Нередко отмечается сочетание с синусовой аритмией.

• Синусовую аритмию подразделяют на дыхательную аритмию и аритмию, не зависящую от дыхания. Жалобы больных обычно незначительны и проявляются сердцебиением или замиранием сердца. Пульс и частота сердечных сокращений то ускоряются, то замедляются.

• При дыхательной аритмии имеется четкая связь с фазами дыхания, после задержки дыхания она исчезает. Сила и звучность сердечных тонов не изменены.

Синдром слабости синусового узла

• Скрытая форма клинически ничем не проявляется. В других случаях проявляется выраженной брадикардией, болями в области сердца, нарушениями кровотока в головном мозге в виде головокружений, обмороков, снижения памяти, головной боли, временного снижения двигательных функций, расстройств речи, приступов Морганьи.

• При синдроме Шорта увеличивается риск образования внутрисердечных тромбов и некоторых осложнений, среди которых нередки ишемические инсульты. Состояния, обусловленные приступами Mорганьи, характеризуются внезапностью, отсутствием предобморочных реакций, выраженной бледностью в момент потери сознания и быстрым возвращением нормального цвета кожных покровов вследствие расширения кровеносных сосудов после приступа быстрым восстановлением исходного самочувствия. Потеря сознания наступает при внезапном урежении частоты сердечных сокращений до величины менее 20 уд./мин или во время асистолии продолжительностью более 5—10 с.

Эктопические комплексы и ритмы

• При экстрасистолии больные жалуются на ощущение перебоев в работе сердца, толчков и замираний за грудиной. В некоторых случаях такие жалобы нередко отсутствуют. У части больных более выражены повышенная утомляемость, одышка, головокружение, общая слабость. При обследовании экстрасистолия определяется как преждевременный удар с последующей компенсаторной паузой.

Пароксизмальная тахикардия

• Во время пароксизма больные ощущают частое сердцебиение, нередко начинающееся с резкого толчка за грудиной. Во многих случаях сердцебиение сопровождается одышкой, болью в области сердца или за грудиной, головокружением, слабостью. Приступ предсердной пароксизмальной тахикардии может сопровождаться тошнотой, рвотой, метеоризмом, потливостью. В конце приступа беспокоит частое обильное мочеиспускание с выделением большого количества светлой мочи низкого удельного веса (1001— 1003). Пульс ритмичен, резко учащен, систолическое артериальное давление снижается. При прослушивании обнаруживается выравнивание интенсивности I и II тонов сердца, паузы между тонами становятся одинаковыми, маятникообразный ритм.

• При предсердных эктопических ритмах специфических жалоб и симптомов нет. В клинике преобладают симптомы основного заболевания. Диагностируется по электрокардиограмме. Клинические проявления ритма атриовентрикулярного соединения зависят от тяжести основного заболевания. При выраженной брадикардии возможны обмороки, головокружения, боли в области сердца. Определяется брадикардия. Возможно набухание шейных вен. Миграция суправентрикулярного водителя ритма характерных клинических признаков не дает. Объективно обнаруживается незначительная аритмия, сходная с синусовой.

• Желудочковый ритм клинически отмечается брадикардией до 30—40 уд./мин, ритм правильный, учащается при физической нагрузке, под воздействием атропина. Типичны головокружения, частое возникновение приступов с потерей сознания и судорогами. Выражена склонность к желудочковой тахикардии, трепетанию и фибрилляции желудочков, асистолии и внезапной смерти.

Мерцание и трепетание

• Мерцание предсердий (мерцательная аритмия) по частоте желудочковых сокращений делится на тахисистолическую (частота сердечных сокращений 90 и более уд./мин), нормосистолическую (частота сердечных сокращений 60—90 уд./мин) и брадисистолическую (частота сердечных сокращений менее 60 уд./мин).

• При тахисистолической форме мерцательной аритмии больные жалуются на сильное сердцебиение, слабость, нарастает сердечнососудистая недостаточность. При прослушивании отмечаются аритмия, беспорядочное появление тонов. Пульс ритмичный, пульсовые волны разной амплитуды, определяется дефицит пульса.

• Трепетание предсердий может быть пароксизмальным либо отмечаться длительно (до 2 недель и более). Больные жалуются на сердцебиения, иногда одышку и боли в области сердца. При прослушивании отмечается тахикардия. В остальном симптоматика зависит от основного заболевания.

• Клинически трепетание и фибрилляция желудочков равносильны остановке кровообращения. В первую секунду появляются слабость и головокружение, спустя 18— 20 с — потеря сознания, через 40—50 с наступают судороги и непроизвольное мочеиспускание. Пульс и артериальное давление не определяются, сердечные тоны не выслушиваются. Дыхание урежается и прекращается. Зрачки расширяются. Наступает клиническая смерть.

Нарушения функции проводимости

• При синоаурикулярной блокаде во время сердечной паузы больные отмечают головокружение, шум в голове, возможна потеря сознания. В это время не прослушиваются тоны сердца, а пульс при прощупывании лучевых артерий отсутствует.

Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

• I степени проявляется в замедлении атриовентрикулярной проводимости. Клинически не распознается.

• II степени — неполная атриовентрикулярная блокада.

• Больные жалуются на перебои в работе сердца, иногда легкое головокружение. При прослушивании правильный ритм прерывается длинными паузами (выпадение сокращений желудочков).

Различаются 3 вида атриовентрикулярной блокады II степени.

• Атриовентрикулярная блокада III степени — полная атриовентрикулярная блокада. Больные жалуются на слабость, головокружение, потемнение в глазах, кратковременные обмороки, боли в области сердца, которые особенно характерны при урежении частоты сердечных сокращений до величины менее 40 уд./мин. Пульс редкий, при прослушивании отмечаются брадикардия, правильный сердечный ритм. В некоторых случаях удается прослушать во время пауз доносящиеся как будто издалека глухие тоны сокращений предсердий (эхо-симптом). Систолическое артериальное давление может быть повышено.

• При внутрижелудочковой блокаде ножек пучка Гиса происходят нарушения проводимости в ножках пучка Гиса и их разветвлениях. Если импульс проведения по одной из ножек прерван, то волна возбуждения проходит до обоих желудочков через неповрежденную ножку — происходит неодновременное возбуждение желудочков. Клинически это проявляется расщеплением или раздвоением тонов сердца.

Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта

• В стречается у 0,15—0,20% людей, причем у 40—80% из них наблюдаются различные нарушения сердечного ритма, чаще наджелудочковые тахикардии. Могут возникать пароксизмы мерцания или трепетания предсердий (примерно у 10% больных). У 1/4 лиц отмечается экстрасистолия, преимущественно суправентрикулярная. Это нарушение чаще наблюдается у мужчин и может проявиться в любом возрасте.

Лечение

Нарушения функции автоматизма

• Лечение синусовой тахикардии направлено на лечение основного заболевания.

При неврозах показана успокаивающая терапия (валериана, транквилизаторы).

• При лечении синусовой тахикардии без явлений сердечной недостаточности — бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум), которые уменьшают потребление кислорода миокардом, понижают ритм и возбудимость нервномышечного аппарата миокарда.

• При явлениях сердечной недостаточности при тахикардии оправдано назначение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид). Синусовая брадикардия у практически здоровых людей лечения не требует. В остальных случаях лечение направлено на устранение причины, вызывающей брадикардию, и лечение основного заболевания.

• При вагусной синусовой брадикардии, сопровождающейся дыхательной аритмией, хороший эффект оказывают малые дозы атропина.

• При брадикардии, связанной с нейроциркуляторной дистонией, сопровождающейся признаками нарушения кровоснабжения, симптоматический эффект дают эуфиллин, алупент, беллоид. В тяжелых случаях может потребоваться электрокардиостимуляция. Синусовая аритмия в ее дыхательной форме лечения не требует. В остальных случаях проводится терапия основного заболевания.

• На ранних этапах развития синдрома слабости синусового узла удается достичь кратковременного нестойкого учащения ритма отменой препаратов, которые замедляют сердечный ритм, и назначением холинолитических (атропина в каплях) или симпатолитических средств (изадрин по 5 мг начиная с 1/4—1/2 таблетки, дозы постепенно повышаются, чтобы предотвратить возникновение эктопических аритмий).

• В ряде случаев временный эффект можно получить назначением препаратов белладонны. У некоторых больных отмечен эффект при применении нифедипина, никотиновой кислоты, а при сердечной недостаточности — ингибиторов АПФ.

• Основной метод лечения синдрома слабости синусового узла — постоянная электростимуляция сердца.

Эктопические комплексы и ритмы

• Лечение экстрасистолий зависит от основного заболевания.

• При вегетососудистых расстройствах лечения, как правило, не проводят, иногда назначают седативные средства (транквилизаторы), при плохом сне — снотворные средства.

• При усилении вагуса показаны препараты атропина и белладонны.

• При склонности к тахикардии эффективны бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол). Хорошее действие оказывают изоптин и кордарон.

• При экстрасистолах органического происхождения назначают хлорид калия, панангин. В исключительных случаях прибегают к противоаритмическим средствам, таким как новокаинамид и аймалин.

• При инфаркте миокарда с экстрасистолией эффективно применение лидокаина (1%-ного раствора) с панангином внутривенно капельно. Политопные экстрасистолы, возникающие из-за интоксикации наперстянкой, могут привести к фибрилляции желудочков и требуют срочной отмены препарата. Применяют для лечения лидокаин, индерал, препараты калия.

• Для снятия интоксикации, связанной с кумуляцией сердечных гликозидов, применяют унитиол, назначают калийсберегающие диуретики (верошпирон). У части больных приступы пароксизмальной тахикардии прекращаются спонтанно.

• При наджелудочковой форме показаны массаж каротидного синуса справа и слева по 15—20 с, надавливание на глазные яблоки и брюшной пресс.

При отсутствии эффекта из медикаментозных средств назначают бета-адреноблокаторы:

• пропранолол (обзидан, анаприлин) по 40—60 мг,
• верапамил по 2— 4 мл 0,25%-ного раствора,
• новокаинамид по 5—10 мл 10%-ного раствора.

Вводят препараты медленно, под контролем артериального давления и пульса.

• Опасно (из-за чрезмерной брадикардии или асистолии) попеременно внутривенно вводить верапамил и пропранолол.

• Лечение наперстянкой (дигоксин) возможно, если больной не получал ее в ближайшие дни перед приступом. Если приступ не прекращается и состояние больного ухудшается, используют электроимпульсную терапию (которая противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами).

• При частых и плохо прекращаемых приступах целесообразна временная или постоянная электрокардиостимуляция. Если приступ связан с интоксикацией наперстянкой или слабостью синусного узла, больного следует немедленно госпитализировать.

• При желудочковой тахикардии больного госпитализируют, назначают противоаритмические средства (лидокаин по 80 мг) под контролем ЭКГ и артериального давления, повторяя введение по 50 мг через каждые 10 мин до общей дозы 200—300 мг. Если приступ возник при инфаркте миокарда и состояние больного ухудшается, то используют электроимпульсную терапию. После приступа проводят противорецидивное лечение (используют новокаинамид, лидокаин и другие препараты в течение нескольких дней и более длительно).

Пассивные эктопические ритмы — лечение основного заболевания.

Мерцание и трепетание

• Лечение мерцания предсердий зависит от основного заболевания и его обострения (борьба с миокардитом, компенсация тиреотоксикоза, оперативное устранение пороков).

• При стойком мерцании предсердий восстанавливают синусовый ритм противоаритмическими препаратами или электроимпульсной терапией. Применяют сердечные гликозиды, бета-блокаторы, новокаинамид, верапамил (финоптин, изоптин), этмозин, этацизин, аймалин, хинидин. В случае нормо- и брадисистолической форм мерцательной аритмии, а также при отсутствии сердечной декомпенсации антиаритмические препараты не применяются. Лечение направлено на основное заболевание.

• Лечение трепетания предсердий проводится по тем же принципам, что и мерцательной аритмии. Для прекращения пароксизма трепетаний может быть использована частая внутрипредсердная или чреспищеводная электростимуляция предсердий.

• При частых пароксизмах необходим постоянный прием противоаритмических препаратов с профилактической целью (например, дигоксина, способного в ряде случаев перевести пароксизмальную форму в постоянную, что лучше переносится больными).

• Лечение трепетания и фибрилляции желудочков сводится к немедленному началу непрямого массажа сердца и искусственного дыхания на протяжении времени, необходимого для подготовки к электроимпульсной терапии, а также других реанимационных мероприятий.

Нарушения функции проводимости

• Лечение синоаурикулярной блокады сводится к терапии основного заболевания.

• При выраженных гемодинамических нарушениях применяют атропин, белладонну, эфедрин, алупент. Появление частых обморочных состояний служит показанием для электрокардиостимуляции сердца.

• Атриовентрикулярная блокада при АВблокаде I степени и II степени типа Мобитц I без клинических проявлений лечения не требуется.

• При нарушениях кровообращения назначают атропин по 0,5—2,0 мг внутривенно, а затем электрокардиостимуляцию. Если атриовентрикулярная блокада вызвана ишемией миокарда (в тканях повышается уровень аденозина), то назначается антагонист аденозина аминофиллин.

• При атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II и III и полной атриовентрикулярной блокаде независимо от клинических проявлений показаны временная, а затем постоянная электрокардиостимуляция.

• Блокады ножек пучка Гиса сами по себе не требуют лечения, однако их следует учитывать при назначении лекарственных препаратов, замедляющих проведение импульса в системе проводящих путей.

• Синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, не сопровождающийся приступами тахикардии, не требует лечения.

• При возникновении нарушений сердечного ритма, а это чаще всего пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, принципы лечения такие же, как при подобных тахиаритмиях другого генеза (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, изоптин, новокаинамид и др.). Если эффект от фармакотерапии отсутствует, проводится электрическая дефибрилляция.

• При частых пароксизмах тахиаритмии, не поддающихся лечению медикаментами, проводится хирургическое лечение: пресечение дополнительных путей проведения.