Причина
- Боль в брюшной полости может быть вызвана разнообразными причинами. Их диапазон колеблется от острых, угрожающих жизни катастроф до функциональных расстройств и поражения нескольких систем организма.
- При острой боли надо быстро определить ее причины и немедленно начать лечение. Более обстоятельный подход к диагностике уместен в менее острых ситуациях. Данные о течении заболевания и особенностях жизни больного очень важны. Физикальное исследование может дезориентировать, а лабораторные и радиологические исследования не всегда доступны.
Наиболее частыми причинами абдоминальных болей являются:
- воспаление слизистой оболочки,
- воспаление мускулатуры полых внутренних органов.
Заболевания, обусловленные кислотно-пептическим фактором (язвы, эрозии, воспаление):
- геморрагический гастрит,
- желудочно-пищеводный рефлюкс,
- аппендицит,
- дивертикулит,
- холецистит,
- холангит,
- воспалительные процессы в толстой кишке (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром Бехчета),
- инфекционный гастроэнтерит,
- мезентериальный лимфаденит,
- колит,
- цистит,
- пиелонефрит.
Висцеральный спазм или растяжение:
- непроходимость кишечника (спайки, опухоль, инвагинация),
- аппендикулярная обструкция (в результате воспаления червеобразного отростка),
- ущемление грыжи,
- синдром раздражения толстой кишки (мышечная гипертрофия и спазм),
- острая непроходимость желчных путей,
- закупорка протока поджелудочной железы (хронический панкреатит, камень),
- закупорка мочеточника (камень, тромб),
- трубная беременность.
Сосудистые расстройства:
- брыжеечная тромбоэмболия (артериальная и венозная),
- расслаивание или разрыв стенки артерии (например, аневризма аорты),
- закупорка вследствие наружного сдавления или перекручивания (заворот, грыжа, опухоль),
- гемоглобинопатия (особенно серповидноклеточная анемия).
Растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов:
- капсулы печени (гепатит, кровотечение, опухоль, синдром Бадда—Киари, синдром Фитца—Хью—Куртиса — гонококковый перигепатит),
- растяжение капсулы почки (опухоль, инфекция, инфаркт, венозный тромбоз),
- капсулы селезенки (кровотечение, абсцесс, инфаркт),
- поджелудочной железы (панкреатит, псевдокиста, абсцесс),
- яичника (кровотечение в кисту, внематочная беременность, абсцесс).
Перитонит:
- бактериальная инфекция (воспаление органов малого таза, инфицированный асцит),
- инфаркт кишки,
- химическое раздражение,
- панкреатит,
- перфорация полого органа (особенно желудка или двенадцатиперстной кишки),
- реактивное воспаление (прилежащий абсцесс, дивертикулит, плевропульмональная инфекция),
- серозит (ДБСТ, семейная средиземноморская лихорадка).
Поражения передней брюшной стенки:
- травмы,
- грыжи,
- инфекция и воспаление мышечной ткани,
- гематома (травма, противосвертывающая терапия),
- спаечный процесс.
Токсины:
- свинцовое отравление,
- укус паука «Черная вдова».
Метаболические расстройства:
- уремия,
- кетоацидоз (диабетический, алкогольный),
- криз при недостаточности надпочечников,
- порфирия,
- ангионевротический отек (дефицит С-эстеразы),
- наркотическая «ломка».
Неврологические патологические состояния:
- герпетическое поражение,
- каузалгия,
- сдавление или воспаление корешков спинного мозга (артрит, грыжа Шморля, опухоль, абсцесс),
- психогении.
Распространяющаяся боль:
- из сердца,
- легких,
- пищевода,
- гениталий (например, ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, эзофагит, спазм или разрыв пищевода).
Симптомы
- Длительность и характер боли позволяют судить о ее происхождении и серьезности, хотя острая внутрибрюшная катастрофа может разыграться и внезапно или на фоне хронической боли. Тип и локализация боли дают возможность ориентироваться в природе болезни.
- Висцеральная боль (в результате растяжения полых органов) обычно нечетко локализована и ощущается в центре живота.
- Кишечная боль имеет спастический характер; если она возникает в тонком кишечнике, то ощущается над пупком или вокруг него.
- Боль из толстой кишки проецируется в нижние отделы живота. Боли, вызванные непроходимостью желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны.
- Внутренняя боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их.
Смещение боли диагностически значимо:
- правое плечо (печень, желчный пузырь),
- левое плечо (селезенка),
- середина спины (поджелудочная железа),
- боковые отделы живота (верхние отделы мочевыделительной системы),
- паховая область (гениталии или нижние отделы мочевых путей).
Факторы, усиливающие или облегчающие боль
- Связь с приемом пищи (поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, ишемия толстой кишки), дефекацией, мочеиспусканием (мочеполовая), дыханием (легочно-плевральная, печеночно-желчная зоны), положением больного (поджелудочная железа, желудочно-пищеводный рефлюкс, скелетные мышцы), менструацией, физической активностью (ишемия коронарных артерий, скелетная мускулатура), приемом медикаментов или особой пищи (нарушение моторики, непереносимость пищи, желудочно-пищеводный рефлюкс, недостаточность надпочечников, кетоацидоз, токсины), стрессом (нарушение моторики).
Связанные с болью симптомы:
- лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт),
- истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушения всасывания, ишемия),
- тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена),
- нарушения глотания (пищевод),
- быстрое насыщение (желудок),
- кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка),
- запор (прямокишечная, околоанальная, мочеполовая области),
- желтуха (печеночно-пузырная зона, гемолиз),
- понос (воспалительные заболевания, инфекция, ишемия, мочеполовая область),
- нарушения мочеиспускания или гематурия,
- выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона),
- поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).
Предрасполагающие факторы:
- наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит),
- артериальная гипертензия (ишемия),
- сахарный диабет (нарушения моторики, кетоацидоз),
- ДБСТ (серозит, нарушения моторики),
- депрессия (опухоли, нарушения моторики),
- курение (ишемия),
- недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания),
- алкоголь (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).
Диагностика и дифдиагностика:
- осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством;
- вздутие, наличие жидкости или воздуха;
- боль непосредственная, отраженная и перемещающаяся;
- размеры печени и селезенки;
- шумы, в том числе патологические кишечные шумы;
- грыжи.
Прямокишечное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме).
- Очень важно исследовать тазовые органы у женщин. Выявление признаков нестабильности кровообращения, расстройств электролитного баланса, нарушений питания и свертывающей системы крови, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи. Выбор исследования определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала).
Включает:
- клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коагулограмму;
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры;
- ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося перемещением боли;
- рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, камней (билиарные, почечные камни, хронический панкреатит).
Специальные исследования могут включать:
- УЗИ брюшной полости (оно наиболее информативно при оценке желчных путей, желчного пузыря, печени, почек);
- желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки);
- гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
- компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами.
В отдельных случаях требуется взятие образцов ткани печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.