Причина

• Боль в брюшной полости может быть вызвана разнообразными причинами. Их диапазон колеблется от острых, угрожающих жизни катастроф до функциональных расстройств и поражения нескольких систем организма.

• При острой боли надо быстро определить ее причины и немедленно начать лечение. Более обстоятельный подход к диагностике уместен в менее острых ситуациях. Данные о течении заболевания и особенностях жизни больного очень важны. Физикальное исследование может дезориентировать, а лабораторные и радиологические исследования не всегда доступны.

Наиболее частыми причинами абдоминальных болей являются:

• воспаление слизистой оболочки,
• воспаление мускулатуры полых внутренних органов.

Заболевания, обусловленные кислотно-пептическим фактором (язвы, эрозии, воспаление):

• геморрагический гастрит,
• желудочно-пищеводный рефлюкс,
• аппендицит,
• дивертикулит,
• холецистит,
• холангит,
• воспалительные процессы в толстой кишке (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, синдром Бехчета),
• инфекционный гастроэнтерит,
• мезентериальный лимфаденит,
• колит,
• цистит,
• пиелонефрит.

Висцеральный спазм или растяжение:

• непроходимость кишечника (спайки, опухоль, инвагинация),
• аппендикулярная обструкция (в результате воспаления червеобразного отростка),
• ущемление грыжи,
• синдром раздражения толстой кишки (мышечная гипертрофия и спазм),
• острая непроходимость желчных путей,
• закупорка протока поджелудочной железы (хронический панкреатит, камень),
• закупорка мочеточника (камень, тромб),
• трубная беременность.

Сосудистые расстройства:

• брыжеечная тромбоэмболия (артериальная и венозная),
• расслаивание или разрыв стенки артерии (например, аневризма аорты),
• закупорка вследствие наружного сдавления или перекручивания (заворот, грыжа, опухоль),
• гемоглобинопатия (особенно серповидноклеточная анемия).

Растяжение или воспаление серозных оболочек внутренних органов:

• капсулы печени (гепатит, кровотечение, опухоль, синдром Бадда—Киари, синдром Фитца—Хью—Куртиса — гонококковый перигепатит),
• растяжение капсулы почки (опухоль, инфекция, инфаркт, венозный тромбоз),
• капсулы селезенки (кровотечение, абсцесс, инфаркт),
• поджелудочной железы (панкреатит, псевдокиста, абсцесс),
• яичника (кровотечение в кисту, внематочная беременность, абсцесс).

Перитонит:

• бактериальная инфекция (воспаление органов малого таза, инфицированный асцит),
• инфаркт кишки,
• химическое раздражение,
• панкреатит,
• перфорация полого органа (особенно желудка или двенадцатиперстной кишки),
• реактивное воспаление (прилежащий абсцесс, дивертикулит, плевропульмональная инфекция),
• серозит (ДБСТ, семейная средиземноморская лихорадка).

Поражения передней брюшной стенки:

• травмы,
• грыжи,
• инфекция и воспаление мышечной ткани,
• гематома (травма, противосвертывающая терапия),
• спаечный процесс.

Токсины:

• свинцовое отравление,
• укус паука «Черная вдова».

Метаболические расстройства:

• уремия,
• кетоацидоз (диабетический, алкогольный),
• криз при недостаточности надпочечников,
• порфирия,
• ангионевротический отек (дефицит С-эстеразы),
• наркотическая «ломка».

Неврологические патологические состояния:

• герпетическое поражение,
• каузалгия,
• сдавление или воспаление корешков спинного мозга (артрит, грыжа Шморля, опухоль, абсцесс),
• психогении.

Распространяющаяся боль:

• из сердца,
• легких,
• пищевода,
• гениталий (например, ишемия миокарда, пневмония, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, эзофагит, спазм или разрыв пищевода).

Симптомы

• Длительность и характер боли позволяют судить о ее происхождении и серьезности, хотя острая внутрибрюшная катастрофа может разыграться и внезапно или на фоне хронической боли. Тип и локализация боли дают возможность ориентироваться в природе болезни.

• Висцеральная боль (в результате растяжения полых органов) обычно нечетко локализована и ощущается в центре живота.

• Кишечная боль имеет спастический характер; если она возникает в тонком кишечнике, то ощущается над пупком или вокруг него.

• Боль из толстой кишки проецируется в нижние отделы живота. Боли, вызванные непроходимостью желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны.

• Внутренняя боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их.

Смещение боли диагностически значимо:

• правое плечо (печень, желчный пузырь),
• левое плечо (селезенка),
• середина спины (поджелудочная железа),
• боковые отделы живота (верхние отделы мочевыделительной системы),
• паховая область (гениталии или нижние отделы мочевых путей).

Факторы, усиливающие или облегчающие боль

• Связь с приемом пищи (поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, ишемия толстой кишки), дефекацией, мочеиспусканием (мочеполовая), дыханием (легочно-плевральная, печеночно-желчная зоны), положением больного (поджелудочная железа, желудочно-пищеводный рефлюкс, скелетные мышцы), менструацией, физической активностью (ишемия коронарных артерий, скелетная мускулатура), приемом медикаментов или особой пищи (нарушение моторики, непереносимость пищи, желудочно-пищеводный рефлюкс, недостаточность надпочечников, кетоацидоз, токсины), стрессом (нарушение моторики).

Связанные с болью симптомы:

• лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт),
• истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушения всасывания, ишемия),
• тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена),
• нарушения глотания (пищевод),
• быстрое насыщение (желудок),
• кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка),
• запор (прямокишечная, околоанальная, мочеполовая области),
• желтуха (печеночно-пузырная зона, гемолиз),
• понос (воспалительные заболевания, инфекция, ишемия, мочеполовая область),
• нарушения мочеиспускания или гематурия,
• выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона),
• поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).

Предрасполагающие факторы:

• наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит),
• артериальная гипертензия (ишемия),
• сахарный диабет (нарушения моторики, кетоацидоз),
• ДБСТ (серозит, нарушения моторики),
• депрессия (опухоли, нарушения моторики),
• курение (ишемия),
• недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания),
• алкоголь (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).

Диагностика и дифдиагностика:

• осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством;
• вздутие, наличие жидкости или воздуха;
• боль непосредственная, отраженная и перемещающаяся;
• размеры печени и селезенки;
• шумы, в том числе патологические кишечные шумы;
• грыжи.

Прямокишечное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме).

• Очень важно исследовать тазовые органы у женщин. Выявление признаков нестабильности кровообращения, расстройств электролитного баланса, нарушений питания и свертывающей системы крови, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи. Выбор исследования определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала).

Включает:

• клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коагулограмму;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры;
• ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося перемещением боли;
• рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, камней (билиарные, почечные камни, хронический панкреатит).

Специальные исследования могут включать:

• УЗИ брюшной полости (оно наиболее информативно при оценке желчных путей, желчного пузыря, печени, почек);
• желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки);
• гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию;
• компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами.

В отдельных случаях требуется взятие образцов ткани печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.