Легионеллез (болезнь легионеров)

• Питтсбургская пневмония, лихорадка Понтиак, лихорадка Форт-Брагг, легионеллаинфекция) — острая инфекционная болезнь бактериальной природы, характеризующаяся развитием пневмонии и нередко инфекционно-токсического шока, а также поражением центральной нервной системы, желудочнокишечного тракта, почек.

Причина болезни

• В 1979 г. в Филадельфии у 182 участников конгресса «Американский легион» возникло острое респираторное заболевание с тяжелой пневмонией, отмечались случаи со смертельным исходом.

• Из легочной ткани человека, умершего во время вспышки, была выделена палочка, роль которой в возникновении и развитии заболевания была доказана наличием специфических антител к возбудителю.

• Подобные вспышки лихорадочных заболеваний регистрировались в 1965 г. в Колумбии, в 1968 г. в Мичигане и в 1973 г. в Испании.

• Изучение сывороток больных позволило доказать, что возбудителями этих вспышек были различные виды легионелл. В 1978 г. На Международном симпозиуме по болезни легионеров возбудитель нового заболевания был назван легионеллой.

• Известно 8 видов легионелл. Возбудитель данного заболевания является наиболее представительным по числу входящих в него штаммов, которые подразделены на 7 серогрупп. Легионелла — грамотрицательная подвижная палочка.

• Для выращивания возбудителя используют куриные эмбрионы и организм морской свинки. Фактором патогенности и вирулентности легионелл является термостабильный эндотоксин. Есть данные, подтверждающие наличие у бактерий сильнодействующего экзотоксина.

• Микроб обладает гемолитической активностью, а также вирулентностью и иммуногенностью.

Легионеллы довольно устойчивы в водной среде:

• в речной воде они сохраняются до 3 недель,
• в водопроводной — более года, в дистиллированной — до 140 дней.

• Дезинфицирующие растворы (70%-ный раствор спирта, 5%-ный раствор йода, 1%-ный раствор формалина, 5%-ный раствор фенола, гипохлорит кальция) быстро снижают активность возбудителя. Предполагают, что легионеллез относится к инфекции, обладающей способностью размножаться вне организма в естественных условиях внешней среды, которая является для него местом обитания (прежде всего водоемы).

• Источники инфекции пока не установлены. Механизм передачи инфекции — аспирационный (воздушный и воздушно-пылевой). Основными факторами передачи являются воздух, вода и почва (пыль).

• Легионеллез в виде вспышек отмечается в психиатрических больницах, гематологических центрах, отделениях реанимации, центрах по трансплантации почек и других специализированных клиниках. Передача инфекции от человека к человеку маловероятна.

• Заражение детей может происходить в детских дошкольных учреждениях, школах, домах ребенка и других помещениях, оборудованных неисправными кондиционерами.

• Описаны внутрибольничные вспышки легионеллеза, что дает основание некоторым авторам рассматривать это заболевание как внутрибольничную инфекцию.

• Наиболее подвержены заболеванию легионеллезом лица пожилого возраста, курильщики, хронические алкоголики, наркоманы, а также лица с первичными и вторичными иммунодефицитами.

• Нередко болезнь возникает у людей, участвующих в земляных и строительных работах, чаще болеют мужчины. Максимальное число случаев болезни приходится на летне-осенние месяцы.

• Вспышки легионеллеза зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии, Франции. Единичные случаи болезни выявлены во всех странах мира, в том числе и в Латвии.

• Болезнь выявляют повсеместно и чаще всего там, где есть условия и возможность для специфической лабораторной диагностики.

Факторами передачи являются:

• почва в очаговых районах, головки в душевых установках, пыль, поднятая во время земляных работ, и т. д.;
• вода в системах кондиционирования воздуха рециркуляторного типа.

• В организм инфекция попадает через дыхательные пути. Возбудитель, вызывая воспалительно-геморрагические и некротические изменения, гибнет, освобождая эндотоксин.

• Легионеллы могут обнаруживаться в крови и, поступая в различные органы, вовлекать их в патологический процесс.

• Эндотоксин обусловливает системные поражения, а в тяжелых случаях — развитие инфекционно-токсического шока с острой дыхательной и почечной недостаточностью, энцефалопатией.

• Инфекционно-токсический шок может стать непосредственной причиной смерти больных. На вскрытии выявляют очаговые и сливные участки омертвения легких, нередко с абсцессом, плевральным выпотом.

• Макроскопически выявляется ткань легкого сероватого цвета с очагами уплотнения и нередко явлениями фибринозного плеврита. При тканевом исследовании в альвеолах обнаруживается жидкость с большим количеством нейтрофилов, макрофагов и фибрина.

• Характерен интерстициальный некроз легочной ткани. В некоторых участках легочной ткани с большим постоянством удается обнаружить внутри и внеклеточно расположенные легионеллы.

• Очаги воспалительной инфильтрации с явлениями некробиоза могут обнаруживаться и в других пораженных органах: печени, селезенке, веществе мозга, желудочнокишечном тракте, почках и др.

Симптомы

• Инкубационный период колеблется от 2 до 10 суток, в среднем составляя 4—7 дней.

• Выделяют следующие клинические формы легионеллеза: болезнь легионеров, протекающая с тяжелой пневмонией, острое респираторное заболевание без пневмонии (лихорадка Понтиак), острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг).

• Болезнь легионеров начинается остро с озноба, повышения температуры, головной, мышечной и суставной болей. В тяжелых случаях наблюдаются нарушения походки, расстройство координации движений, затруднения речи, обмороки, галлюцинации.

• Со 2—4-го дня болезни присоединяются кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, одышка, боли в грудной клетке.

• При простукивании и прослушивании выявляются очаги притупления над легкими, мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры. Пневмония может быть односторонней или двусторонней, чаще имеет долевой, реже очаговый характер.

• Обычно поражаются нижние доли легких, особенно правая. В тяжелых случаях наблюдаются абсцедирующая пневмония, экссудативный плеврит.

• Возможно течение болезни с картиной распространенного бронхиолита или альвеолита. У 1/3 больных с первых дней болезни возникает диарея, что может вызвать ошибки в диагностике.  Печень и селезенка не увеличены.

• При тяжелом течении легионеллеза возможны боли в животе, повторная рвота, жидкий стул, нарушение функции почек вплоть до почечной недостаточности, желудочно-кишечные кровотечения, нередко развивается инфекционно-токсический шок со смертельным исходом в первую неделю заболевания.

• При благоприятном течении болезни признаки интоксикации постепенно исчезают, воспалительные же очаги в легких рассасываются медленно, в течение 4—6 недель и более. Смертность при этой форме достигает 20%.

• Возможно легкое и среднетяжелое течение болезни, которое не отличается от других бактериальных пневмоний.

• Острое респираторное заболевание (лихорадка Понтиак) протекает без пневмонии, с клинической картиной бронхита и ринита. При этой форме легионеллеза наблюдаются мышечные боли, неврологические симптомы, рвота, жидкий стул. Летальных исходов не описано.

• Острое лихорадочное заболевание с экзантемой (лихорадка Форт-Брагг) не имеет каких-либо характерных, специфических лишь для него проявлений. Кожная сыпь может быть крупнопятнистой, кореподобной, петехиальной с различной локализацией. Шелушение кожи после исчезновения сыпи, как правило, не наблюдается. При этой форме имеются бронхит и общетоксические симптомы.

• У больных легионеллезом отмечают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до молодых клеток, тромбоцитопению. В моче выявляются токсическая альбуминурия, цилиндрурия, лейкоциты, эритроциты. Прогноз наиболее серьезен при болезни легионеров. Во время эпидемических вспышек смертность может достигать 20%. Остальные формы протекают более благоприятно.

Осложнения

• В связи с абсцедированием процесса в легких, развитием накопления гноя в плевре, множественных тромбоэмболий, острой почечной недостаточности с азотемией и почечной энцефалопатией возникают осложнения.

Диагностика

• Клиническая диагностика легионеллеза сложна. Эту инфекцию можно заподозрить лишь при наличии эпидемиологических данных о групповых заболеваниях, чаще возникающих у лиц, отягощенных сопутствующими заболеваниями с иммунодефицитами различной природы.

Следует учитывать наличие ряда симптомов, свойственных легионеллезу:

• поражение дыхательных путей,
• нарушение функции центральной нервной системы, печени, почек, кишечника.

• Важно принимать во внимание при клинической диагностике отсутствие эффекта от лечения общепринятыми при пневмонии антибиотиками.

• Лабораторная диагностика легионеллеза проводится путем выявления возбудителя иммунофлюоресцентным методом, получения культуры возбудителя и серологического анализа, направленного на обнаружение специфических антител.

• Бактериологический метод, направленный на выделение культуры возбудителя, сложен и доступен лишь специализированным лабораториям.

• Внедряются в практику иммуноферментные и радиоиммунные методы обнаружения растворимых антигенов легионелл. Этими методами выявляют антигены в крови, мокроте и моче.

• Широкое применение получил серологический метод диагностики легионеллеза.

• Антитела в сыворотке крови появляются с 6—7го дня болезни, количество их нарастает на 2—3-й неделе заболевания. Диагностическим считается нарастание количества антител в 4 раза и более.

• Дифференциальную диагностику следует проводить с бактериальными пневмониями стафилококковой и пневмококковой этиологии, орнитозом, лихорадкой Ку, микоплазмозом и другими заболеваниями, протекающими с поражением легких. Ведущее значение в этих случаях имеет лабораторная диагностика.

Лечение

• Наиболее эффективным средством является эритромицин в суточной дозе 2,0 г в 4 приема. Лечение эритромицином продолжают не менее 3 недель.

• Целесообразно дополнительно с эритромицином применять рифампицин в суточной дозе 0,6—1,2 г. Левомицетин также может быть использован в дозе 4 г в сутки.

• Используют комплекс средств, направленных на коррекцию водно-электролитных расстройств, кислотно-щелочного состояния.

Профилактика

• Необходимы санитарная охрана водоисточников и обеззараживание воды, дезинфекция систем кондиционирования, душевых помещений и установок.

• Больных легионеллезом размещают в отдельных палатах, боксах. Работу с материалом от больных проводят в перчатках, масках. Персонал лабораторий по выделению возбудителя работает в защитном костюме второго типа.

• Специфическая профилактика легионеллеза не разработана. Разрабатывается активная иммунизация с помощью вакцинных препаратов.