Аневризмы

Аневризма — ограниченное расширение просвета кровеносного сосуда (полости сердца) в результате врожденных аномалий строения или патологического изменения их стенок.

  • Различают артериальные, артериовенозные, венозные аневризмы.
  • Истинная аневризма представлена ограниченным выпячиванием сосудистой стенки (мешковидная аневризма) или распространенным увеличением просвета сосуда на определенном его участке (цилиндрическая и веретенообразная аневризмы).
  • Аневризма, расположенная между слоями сосудистой стенки, называется расслаивающей. Ложная аневризма представляет собой полость, сообщающуюся с просветом сосуда через дефект в его стенке и отграниченную соединительной тканью. Последняя обычно образуется вокруг излившейся из просвета сосуда крови.
  • Патологическое сообщение просветов артерий и прилежащих вен называется артериовенозной аневризмой.

Причина

  • Врожденными бывают аневризмы сосудов головного и спинного мозга (артериовенозные аневризмы), аорты (например, сочетающаяся с коарктацией аорты, а также аневризмы при синдроме Марфана. Причины развития приобретенных аневризм подразделяют на воспалительные, невоспалительные и травматические. К первым относят аневризмы при наличии аортита, а также микотические аневризмы артерий головного мозга.
  • Основной причиной невоспалительных аневризм считают атеросклероз, причиной их расслоения — артериальную гипертензию, а при аневризме сердца — инфаркт миокарда.
  • Травматические аневризмы аорты чаще возникают при тупой травме грудной клетки или закрытой черепно-мозговой травме и представляют собой, как правило, осумкованную гематому. Механизм развития приобретенных аневризм связан с разрушающими или атрофическими процессами в сосудистой стенке, связанными с замещением или разрушением эластических и мышечных волокон. В возникновении мешковидных аневризм значение придают врожденным особенностям строения стенок артерий.
  • Травматическая аневризма чаще возникает при механическом повреждении сосуда.
  • Расслаивающая аневризма характеризуется наличием дефекта в стенке артерии (чаще — аорты), через который кровь поступает в средний слой сосудистой стенки и под давлением распространяется там параллельно магистральному направлению кровотока, расслаивая стенку аорты. По ходу сосуда такая аневризма может вновь прорываться в его просвет, что приводит к образованию двух параллельных каналов для кровотока.
  • При развитии аневризмы сердца преобладающим фактором является локальная слабость сердечной стенки, обусловленная чаще всего трансмуральным инфарктом миокарда.

Симптомы

Аневризма аорты

  • По месту локализации выделяют аневризмы восходящей части аорты, поперечной дуги аорты, нисходящей грудной аорты, торакоабдоминальную, а также травматическую с типичной локализацией в зонах наибольшей фиксации аорты дистальнее левой подключичной артерии.
  • Клиническая симптоматика характерна только при больших размерах аневризмы, обусловливающей сдавление окружающих тканей и органов.
  • При аневризмах грудной части аорты нарушается бронхиальная и трахеальная проходимость, отмечается также венозный застой в верхних конечностях и шее из-за сдавления верхней полой и безымянной вен, боли от сдавления спинномозговых нервов и позвоночника. Вследствие сдавления ветвей возвратного нерва возникает осиплость голоса.
  • Аневризма восходящей части аорты приводит к появлению признаков аортального порока сердца.
  • При аневризмах брюшной части аорты возможно развитие «брюшной жабы», нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта. Клиника расслоения аорты также зависит от места его локализации. Характерно возникновение внезапной интенсивной боли в груди или же в области спины со смещением по ходу аорты. Боль не снимается даже наркотическими анальгетиками.
  • О дальнейшем расслаивании аорты свидетельствует постепенное изменение ее локализации, а также смещение. Состояние больных тяжелое, напоминающее шок, однако артериальное давление первоначально повышено. При распространении расслаивания возможны попадание крови в перикард с тампонадой сердца, аортальная недостаточность из-за отрыва аортальных клапанов, ишемии различных органов. Нередко отмечается асимметрия пульса и артериального давления на верхних и нижних конечностях.
  • По течению расслаивающая аневризма аорты может быть острой (часы), подострой (дни, редко 2—4 недели), хронической (месяцы). Без лечения в первые 2 недели погибают 70% больных, 50% выживших умирают в течение года. Самая частая причина смерти — разрыв аорты.

Аневризма сердца

  • Постинфарктные аневризмы делят на острые (1—2 недели от возникновения инфаркта), подострые (3—6 недель) и хронические. Для острых и подострых аневризм типично наличие в истории болезни обширного трансмурального инфаркта миокарда, расширения сердца, прекардиальной пульсации, прогрессирующей сердечной недостаточности, обычные средства на которую действуют слабо. Прослушивание выявляет ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над легочной артерией, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, нередко разного тембра, иногда определяется шум трения перикарда.
  • При хронической аневризме проявляющиеся симптомы зависят от ее размеров и локализации. При этом постинфарктные аневризмы чаще локализуются на переднебоковой стенке и верхушке, могут распространяться на область передних перегородок.
  • При небольших аневризмах больные при отсутствии тяжелых физических нагрузок могут жаловаться на перебои в работе сердца, сердцебиения. В остальных случаях развиваются одышка и боли в области сердца или за грудиной. Прекардиальная пульсация определяется у половины больных. Иногда она видна на глаз, но чаще определяется прощупыванием с усилением в положении больного на левом боку.
  • Ложная аневризма нисходящей части аорты, развивающаяся на месте атеросклеротической бляшки (вид со стороны просвета аорты).

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга

  • Аневризмы сосудов центральной нервной системы делят на артериальные и артериовенозные. Первые встречаются преимущественно в головном мозге, вторые могут образовываться и в головном, и в спинном мозге. Различают две формы клинического течения артериальных аневризм — апоплексическую и опухолеподобную.
  • Наиболее часто встречается первая из них. Она характеризуется внезапным развитием кровоизлияния под оболочку мозга, обычно без предшествующих симптомов. Иногда больных до кровоизлияния может беспокоить боль в лобно-глазничной области, в редких случаях наблюдаются парезы черепных нервов.
  • Ведущий симптом разрыва аневризмы — выраженная головная боль, которая быстро распространяется. Одновременно возникают тошнота, многократная рвота. На различное время может утрачиваться сознание. Затем присоединяется менингеальный синдром, могут отмечаться эпилептиформные припадки. В остром периоде возможно повышение температуры, в крови отмечается немного повышенное содержание лейкоцитов, в спинномозговой жидкости — примесь крови.
  • Разрыв аневризм у основания черепа сопровождается поражением глазодвигательного нерва. Помимо подоболочечного кровоизлияния при разрыве аневризм может произойти кровоизлияние в вещество мозга, что сопровождается появлением очаговой симптоматики, а также в желудочки мозга, последнее протекает наиболее тяжело и быстро приводит к гибели больного. В некоторых случаях артериальные аневризмы при медленном увеличении сдавливают мозг и имитируют течение доброкачественных опухолей. Преимущественно они образуются в кавернозном синусе и хиазмальной области.
  • Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, артериовенозные мальформации) являются врожденной аномалией строения сосудов и характеризуются отсутствием в них капилляров. Это приводит к прямому сбросу артериальной крови в венозную сеть. При этом возникает феномен «обкрадывания» мозговой ткани. Сосудистые новообразования представляют собой клубки переплетенных между собой артерий и вен разного размера. В головном мозге они могут занимать большую часть полушария, локализуясь преимущественно в лобно-теменных отделах. Симптомы артериовенозных аневризм головного мозга — внутримозговые кровоизлияния и эпилептиформные припадки.
  • Артериовенозные аневризмы спинного мозга до первого кровоизлияния могут проявляться преходящими расстройствами в двигательной и чувствительной сферах зон иннервации спинномозговых нервов, которые близко расположены к аневризме. В зависимости от уровня поражения кровоизлияние характеризуется развитием парезов от одной до всех конечностей, параличей с чувствительными и тазовыми нарушениями. После таких инсультов восстановление функций происходит в редких случаях, сохраняются стойкие неврологические нарушения.

Лечение

Аневризма аорты

  • Лечение больного аневризмой аорты в целом включает наблюдение, операцию, извлечение тромбов, вшивание искусственного сосудистого протеза, закрытие протеза снаружи стенкой аневризмы. При расслаивающей аневризме в первую очередь необходим контроль за повышенным артериальным давлением и сократимостью миокарда, что имеет очень важное значение. Экстренная операция показана при расслоении восходящей аорты с целью ее осмотра и удаления с последующим протезированием. Первоначально расслоение нисходящей аорты лечат соответствующими медикаментами, так как в этом случае риск разрыва меньше. Позже проводится ее восстановление, хотя признаки продолжающегося расслоения сохраняются. В послеоперационном периоде необходимы длительное наблюдение за состоянием пациента, коррекция артериальной гипертензии, повторные исследования при помощи компьютерной томографии.

Аневризма сердца

  • Лечение преимущественно хирургическое. Показаниями к операции являются прогрессирующая сердечная недостаточность, учащение приступов стенокардии, угрожающие формы желудочковой аритмии, тромбоэмболии вследствие образования тромбов в аневризматическом мешке. Если оперативное вмешательство противопоказано, проводится симптоматическая консервативная терапия. Применяются кардиотоники, антикоагулянты, дыхательные аналептики.

Аневризмы сосудов головного и спинного мозга

  • Консервативная терапия при разрыве аневризм такая же, как при кровоизлиянии в мозг (Инсульт). Единственным радикальным средством лечения аневризм является хирургическое вмешательство. Прогноз более благоприятен при проведении операции в плановом порядке.

www.litres.ru