Izgulējumi

• Izgulējums ir ievainojums, ko parasti izraisa pastāvīgs spiediens, kas bojā ādu un zemādas audus. Tā ir brūce, ļoti lēnām dzīstošs kompresīvi-išēmisks ādas bojājums.

Cēlonis

• Izgulējumi rodas nefizioloģiska spiediena dēļ uz audiem. Sīko asinsvadu kompresija noved pie mikrocirkulācijas pārtraukšanās jeb išēmijas. Ja lokālā išēmija ir ilgāka par 2 stundām, rodas nekrozes.

• Sēžot vai guļot noteiktā pozā, dažas ķermeņa daļas saņem vairāk spiediena nekā citas (šajās vietās kauls ir tuvāk ādas virsmai), piemēram, gūžas, ceļi, krusti. Āda šajās vietās tiek iespiesta starp kaulu un citu virsmu (gultu, krēslu).

 

Simptomi

• Neatbilstošais spiediens uz ādu nospiež sīkos asinsvadus, kas apgādā ādu ar barības vielām un skābekli. Ja ādai pārāk ilgu laiku nepiekļūst barības vielas un skābeklis, tad ādā veidojas apsārtums, kas var pāriet izgulējumā.

• Tātad viena no pirmajām pazīmēm par draudošo izgulējuma veidošanos ir ādas krāsas izmaiņas – kāds ādas rajons kļūst sārts vai sarkans, silts un ciets. Pati āda vēl ir vesela un ātri atveseļojas, ja tiek novērsts spiediens.

• Ja spiediens netiek novērsts, notiek stāvokļa pasliktināšanās – āda kļūst sarkana, purpurkrāsas vai melna, palielinās satūkums un var parādīties pūslītis. Vēlāk āda atveras un inficējas. Izgulējuma ārstēšana prasa nedēļas un pat mēnešus, ko var nākties pavadīt gultā (atkarībā no izgulējuma vietas), atslogojot šīs vietas. Ja izgulējumi ir dziļi muskuļos vai kaulos, var būt nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās – infekcijas attīrīšanai un izgulējumu slēgšanai.

 

• Sadzijušu izgulējumu vietā āda nekad vairs nebūs tik izturīga kā agrāk, tā būs viegli ievainojama.

Izgulējumu problēma galvenokārt skar 3 cilvēku kategorijas:

• Pacienti ar ilgstošu gultas režīmu. Daudzi no viņiem ārstējas intensīvās terapijas un hronisko slimību aprūpes nodaļās.
• Gados veci pacienti. Divas reizes biežāk iegulējumi veidojas pacientiem virs 70 gadu vecuma.
• Gados jauni pacienti ar neiroloģiskiem bojājumiem. Lielai daļai spinālo pacientu vismaz vienu reizi ir izveidojies izgulējums.

Izgulējumu klasifikācija ietver, no vienas puses, 4 pakāpes pēc procesa izplatības dziļumā, no otras puses, stadijas A-C pēc brūces stāvokļa:

• I pakāpe apzīmē sārtu vietu vai spiediena vietu, nav ādas defekta, epiderma ir pilnīgi neskarta, sārtā vieta ir norobežota, šis bojājums ir atgriezenisks, pēc spiediena noņemšanas apsārtums izzūd. Šo pakāpi ir jāatšķir no alerģijas, no piodermijas vai ķīmiska ādas kairinājuma.
• II pakāpe, epidermā un dermā ir defekts (daļējs ādas biezuma defekts), zemāda, muskuļi, saites, cīpslas, kauli tomēr nav redzami. Izgulējums izskatās kā noberzuma vai apdeguma pūslītis vai sekls krāteris.
• III pakāpe, pilns ādas biezuma bojājums vai nekroze. Audu defekts sasniedz periostu, bojājumā redzami zemādas taukaudi, muskuļi, saites, cīpslas, locītavu kapsulas, periosts. Izgulējums izskatās kā dziļs krāteris ar vai bez apkārt esošo audu bojājuma.
• IV pakāpe, pilns ādas biezuma bojājums vai nekroze. Bojājumā redzami zemādas taukaudi, muskuļi, saites, cīpslas, locītavu kapsulas, periosts un kauli. Izgulējums izskatās kā dziļs krāteris ar apkārt esošo audu bojājumu. Lielākajā daļā gadījumu ir osteomielīts.

Izgulējumu stadijas pēc brūces stāvokļa:

• A stadija, brūce tīra, sārtas granulācijas, bez infekcijas (nekrozēm). Nav apkārtējās ādas infiltrācijas.
• B stadija, brūce netīra, nekrotiska, lokāla infekcija, nekrozes. Nav apkārtējās ādas infiltrācijas.
• C stadija, brūce netīra, lokāla infekcija, infiltri apkārtējos audos: tūska, sārtums u.c. vispārējās infekcijas simptomi.

 

• Brūces tīrīšana – katru reizi, mainot pārsēju, veic debridementu, tādejādi samazinot baktēriju skaitu brūcē. Lietot NaCl 0,9% – maigai skalošanai vai skalošanai ar spiedienu (hidroterapija). Brūces tīrīšanai nelietot povidona-joda šķīdumu, ūdeņraža peroksīdu, etiķskābi, kālija hipohlorīdu, jo iespējamas blaknes, kas samazina brūces dzīšanu, nogalinot fibroblastus, makrofāgus. Pārsiešanā lietot marles pārsēju, kas samitrināts ar NaCl 0,9%. Pārsienot aizpilda defekta vietu, kas absorbē eksudātu, rada mitru vidi, tādejādi sekmējot brūces dzīšanu. Var lietot speciālos absorbējošos pārsējus – dekstranomērus, kalcija alginātus u.c. Lokālus antibakteriālus līdzekļus lieto tikai, novērojot lokālu infekciju, nevis kolonizāciju. Uzsējumu no brūces ar mikrofloras jūtīgumu pret antibakteriālajiem līdzekļiem jānosaka tikai pie simptomiem, kas varētu liecināt par klīnisku infekciju, kaulu/locītavu iesaisti, sepsi. Uzsējumu ņem pēc brūces attīrīšanas, no dziļākiem nekrotiskiem audiem vai kauliem. Izvairīties lietot steroīdus saturošus lokālus līdzekļus.

Gulošiem pacientiem:

• Pozas maiņa ik divas stundas. Nelielas pozas maiņas, bet bieži. Nepieciešams pacienta grozīšanas plāns.
• Lietot polsterus (spilvens), lai novērstu kaulu izciļņu tiešu noslogošanu, kā arī to savstarpējo saskari (potītes vai ceļi).
• Pilnīgi atslogot papēžus- kāju iecelšana jeb polsterēšana kājai visā tās garumā, atstājot brīvu papēdi.
• Pozicionējot uz sāniem, izvairīties no gūžas kaulu tiešas noslogošanas- pozicionēt slīpi.
• Gultas galvgali novietot iespējami zemāk (līdz 300) un, ja to paceļ, tad uz iespējami īsāku laiku.
• Ķermeni pozicionēt tā, lai pacients nevarētu slīdēt pa virsmu.
• Pacientu pārvietojot nevilkt, bet izmantot palīgierīces. Pacientu pārvietot piepaceļot.
• Izmantot spiedienu samazinošas virsmas, pretizgulējuma matračus.
• Nepieļaut ādas macerāciju, urīna un fekāliju nekontrolētu atrašanos uz āda. Urīns un fekālijas būtiski samazina ādas aizsardzības spējas.

Pacientiem ratiņkrēslā:

• Piepacelšanās no sēdekļa ik pēc 15 minūtēm, ideālā gadījumā izmatojot paša roku spēku.
• Pozas maiņa katru stundu.
• Lietot spiedienu mazinošas virsmas ratiņkrēslā.
• Ievēro maksimāli balansētu noslogojumu. Pozai jābūt stabilai.
• Spiediena atslogošanai jālieto preizgulējumu spilvens.
• Sēdēt pareizā pozā: augšstilbus turēt horizontāli, ceļus un potītes neitrālā, 90 grādu stāvoklī, elkoņus, apakšdelmus un plaukstas atbalstiet uz balstiem.
• Nelietot apļu veida spilvenus, gumijas riņķus, jo tie samazina asinsapgādi.

Ādas kopšana

• Ādas apskate vismaz vienu reizi dienā. Pašapskate, izmantojot spoguli, vai apskata otrs cilvēks. Jāpievērš uzmanību jebkādām izmaiņām.
• Ja tiek pamanītas ādas izmaiņas – sārtums, bālums, tūska, izsitumi u.c., šo vietu maksimāli atslogot. Ja dinamikā stāvoklis pasliktinās- nepieciešama ārsta konsultācija.
• Individuāls mazgāšanās plāns. Izvairīties no karsta ūdens. Lietot maigus mazgāšanas līdzekļus. Mazgājot ādu nedrīkst berzt.
• Samazināt ārēju faktoru: mitruma, auksta gaisa iedarbību uz ādu. Izvairīties no ādas macerācijas. Īpaši pievērst uzmanību ādas krokām.
• Vismaz 2x/dienā lietot ādas mitrinošus krēmus vai losjonus, jo īpaši reģionos ar sausu ādu un izgulējumu riska zonās (skat.1. Zīmējumu).
• Nemasēt ādas reģionus ap kaulu izciļņiem.
• Ievērot grozīšanas, prepozīcijas (ķermeņa novietojuma) tehnikas, izvairīties no berzes un bīdes.
• Lietot lubrikantus, lai mazinātu berzi, nelietot pūderus.
• Ievērot rehabilitācijas rekomendācijas.
• Regulāra gultas veļas maiņa. Sekot līdzi, lai gultas virsma būtu gluda, bez krokām.

Ārstēšana

• Ja izgulējums tomēr ir radies, tad svarīgākais priekšnosacījums tā izārstēšanai ir tālāka spiediena un citu traumējošu faktoru iedarbības nepieļaušana. Ja izgulējums gūts, sēžot riteņkrēslā, tad ārstēšanās laikā ir jāievēro stingrs gultas režīms. Guļošam slimniekam jāizvairās no atrašanās pozās, kurās svars balstās uz izgulējuma vietas.

• Pirmās pakāpes izgulējums, ievērojot iepriekšminēto, sadzīst 48 – 72 stundās;

• Otrās pakāpes izgulējums sadzīst 10 – 14 dienās.

• Trešās un ceturtās pakāpes izgulējumi prasīs daudz vairāk laika, un bieži var būt nepieciešama arī ķirurģiska ārstēšana. Ļoti svarīgi ir izgulējuma pareiza tīrīšana un pārsiešana.

Ķirurģiskā ārstēšana

• III un IV pakāpes izgulējumu konservatīva ārstēšana ir ilgstoša un praktiski nereāla. Zemādas slānis starp kaulu un ādu ir ļoti plāns, tāpēc izgulējumi uzrodas atkal un atkal no jauna. Šādos gadījumos daudz efektīvāka ir ārstēšana ar lokālu lēveri.

Izgulējumu slēgšanas ar lokālu lēveri priekšrocības:

• bojājuma likvidāciju relatīvi īsā laikā;
• samazina asins saindēšanās komplikāciju un orgānu bojājumu attīstības risku;
• samazina izgulējumu pacientu kopšanas izmaksas;
• uzlabo pacientu dzīves kvalitāti.

• Pacienti tiek ārstēti, pielietojot plastiskās ķirurģijas un mikroķirurģijas tehniku. Pēc radikālas bojāto audu izgriešanas un defekta slēgšanas ar dažādiem lēveriem, III – IV pakāpes izgulējumu gadījumā uzsāk arī plaša spektra antibakteriālu terapiju.

• Visbiežāk audi tiek ņemti no tiem reģioniem, kas tuvāki operētai vieta – audi tiek pagriezti un pārvietoti. Optimālais sadzīšanas laiks – mēnesis. Pēc tam cilvēks atkal var sākt slogot šo zonu.